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2021 - La pratique de la télémédecine exigera-t-elle une qualification particulière à terme pour exercer sans limite de territoire et d’états? L’exemple des Etats-Unis

02/07/2021

Mehrotra, A., Nimgaonkar, A., & Richman, B. (2021). Telemedicine and Medical Licensure-Potential Paths for Reform. The New England journal of medicine, 384(8), 687-690.

Résumé

La croissance rapide de la télémédecine pendant la pandémie de Covid-19 a fait porter une attention renouvelée sur l’intérêt d’une éventuelle qualification et autorisation d'exercer des médecins avec cette pratique.

Avant la pandémie, la plupart des états composants des Etats-Unis avaient généralement autorisé les médecins à ces pratiques de télémédecine sur la base d’un agrément local permettant une rémunération de l’acte. Mais cette logique crée des obstacles administratifs et financiers importants pour tout médecin qui espère utiliser la télémédecine pour traiter des patients hors de son état.

Au début de la pandémie, de nombreux obstacles liés à ces homologations ont été supprimés. De nombreux états ont émis des déclarations temporaires reconnaissant les licences médicales de pratique de télémédecine hors de l'état.

Au niveau fédéral, les centres publics (Centers for Medicare et Medicaid Services) sont allés plus loin, et ont temporairement renoncé pendant le Covid-19 à l'exigence de Medicare qu'un clinicien soit préalablement autorisé à la pratique de télémédecine dans l'état où se trouve le patient.

Que va-t-il se passer après la pandémie ?

​​​​​​​Bien que les états conservent le pouvoir de délivrer des licences aux médecins depuis la fin des années 1800, la croissance des grands systèmes de santé nationaux et régionaux et l'utilisation accrue de la télémédecine ont élargi la portée des marchés de la santé au-delà des frontières des états.

​​​​​​​Mais certains craignent depuis longtemps que les conseils d’octroi des licences d’états se concentrent trop sur la protection de leurs membres contre la concurrence plutôt que sur l’intérêt du public.

​​​​​​​Quelques jurisprudences vont déjà dans le bon sens. Et le congrès a déjà décidé certaines exceptions à la compétence exclusive des états en matière de permis d’exercer, en particulier dans le contexte des programmes de santé fédéraux. Par exemple, une loi de 2018 oblige les états à autoriser les médecins hors de l'état à pratiquer la télémédecine dans le système des anciens combattants (vétérans).

Ce sont maintenant au moins quatre types de réformes qui sont proposés ou introduits pour faciliter la télémédecine inter-états. La première approche s'appuie sur le système actuel de licences médicales basées sur l'état, mais permet aux médecins d'obtenir plus facilement une licence hors de l'état. Mis en œuvre en 2017, l'Interstate Medical Licensure Compact est un accord mutuel entre 28 états.

Après avoir payé des frais de 700 dollars pour rejoindre le pacte inter-états, un médecin peut obtenir une licence d'autres états participants, moyennant des frais allant de 75 dollars pour une licence en Alabama ou Wisconsin à 790 dollars pour une licence dans le Maryland. Parmi les médecins des états participants, en mars 2020, seuls 2 591 (0,4 %) avaient utilisé le pacte pour obtenir une licence dans un autre état. Le congrès pourrait adopter une législation encourageant les autres états américains restants à rejoindre le pacte. Bien que l'utilisation de ce système ait été faible, l'élargissement du pacte à tous les états, la réduction des frais et des charges administratives pourraient conduire à une plus grande adoption.

Une seconde option politique consisterait à encourager la réciprocité, en vertu de laquelle les états reconnaissent automatiquement une licence hors de l'état. Le congrès a déjà rendu obligatoire la réciprocité des licences pour les médecins exerçant dans le système des vétérans, et la majorité des états ont temporairement mis en œuvre des politiques de réciprocité pendant la pandémie. La législation fédérale en 2013 a proposé de mettre en œuvre de manière permanente la réciprocité dans le programme Medicare.

Une troisième approche consisterait à autoriser l’exercice de la médecine en fonction de l’emplacement du médecin plutôt que de l’emplacement du patient. En vertu de la loi sur l'autorisation de la défense nationale de 2012, les cliniciens prodiguant des soins dans le cadre de TriCare (le plan de santé militaire) ne doivent être autorisés que dans l'état où ils se trouvent physiquement, une politique qui autorise la pratique médicale entre les états.

Enfin, une dernière stratégie - la plus radicale - consisterait à mettre en œuvre une licence fédérale pour pratiquer la médecine. En 2012, un sénateur a proposé (mais n'a pas officiellement présenté) un projet de loi créant un processus de licence fédérale pour exercer la télémédecine. Pour le moment, c’est l’option la moins privilégiée car elle se heurte à toute la logique des Ordres de médecins locaux et à une politique de surveillance des états sur la qualité, le coût, et la sécurité des soins, particulièrement dans le cadre d’un marché ouvert et concurrentiel.

Mon avis

Une très bonne analyse des difficultés à poursuivre l'installation de la télémédecine au-delà du COVID.