Monsieur M., âgé de 52 ans, consulte une première fois un premier service d’Urgences dans les suites d’une chute de sa hauteur car il se plaint de douleurs au bassin, à la hanche droite et au coccyx.

J0 : le médecin urgentiste qui le prend en charge procède à un interrogatoire et relève dans ses antécédents un traumatisme crânien à l’âge de 15 ans dans les suites d’un accident de la voie publique (renversé par un véhicule) ayant entraîné un coma de longue durée et la pose d’une dérivation ventriculo-péritonéale pour traiter une hydrocéphalie.

Cet AVP laissera de lourdes séquelles, neurologiques notamment, puisque le patient présente une comitialité traitée par Gardénal^®, une surdité à gauche, des troubles de la mémoire, un syndrome frontal, des troubles de l’équilibre, … avec un taux d’invalidité retenu de plus de 80 % par les experts. Ce patient est accompagné par sa mère…

Le praticien prescrira une série d’examens d’imagerie médicale : les radiographies du bassin de face et de trois quarts, les radiographies des hanches droite et gauche face et profil n’objectiveront aucune fracture. Le patient sortira du service avec un traitement par antalgiques de niveau 1 (Paracétamol et Niflugel^® en application locale). 

J1 : le patient revient le lendemain pour une rétention d’urines. L’urgentiste qui le prend en charge ne relève pas de signes fonctionnels urinaires, pas de fièvre, pas de signes d’infection. Les examens de biologie reviennent normaux. Il est proposé au patient la mise en place d’un sondage à demeure qu’il accepte avec un retour à domicile.

J5 : Monsieur M. consulte un spécialiste urologue qui, après un examen du patient et un point complet de la situation, constate qu’il n’y a plus de douleurs, préconise l’ablation de la sonde urinaire et prescrit un traitement par alphabloquant Urotec^®.   

J6 : le patient se présente de nouveau aux urgences pour incontinence urinaire depuis le retrait de la sonde. L’urgentiste qui le prend en charge prescrira la réalisation d’un bilan sanguin et de nouveaux examens d’imagerie. 

La radio de bassin montrera la présence d’un fécalome rectal, le TDM (tomodensitométrie) montrera une fracture tassement de L5 d’allure récente sans recul du mur postérieur, l’échographie réno-vésico-prostatique montrera un épaississement antérieur et supérieur de la vessie et le bilan sanguin objectivera une hyperleucocytose avec 14 800 globules blancs.

L’urgentiste conclura à un début de prostatite avec incontinence urinaire sur fécalome rectal avec un contexte de fracture tassement post-traumatique. Il propose alors une hospitalisation en Unité d’Hospitalisation de Courte Durée des Urgences en attendant un transfert possible en Médecine.

Un traitement antibiotiques (ATB) sera initié, et l’administration du Gardénal^® maintenue.

J7 : le patient est accueilli en service de Médecine. Il bénéficiera d’une chambre particulière comme le demandait la famille.

L’examen d’entrée retrouvera un encombrement bronchique à l’auscultation pulmonaire, le bilan sanguin trouvera une fonction rénale normale mais l’Examen Cyto Bactériologique des Urines objectivera une infection urinaire. Le traitement ATB sera renforcé. Dans les jours qui suivent, l’état clinique du patient va s’améliorer avec la disparition de l’incontinence urinaire, la disparition de l’encombrement bronchique…

J12 : l’infirmière du service retrouvera Monsieur M. en pleine crise convulsive généralisée en fin de nuit… L’urgentiste qui interviendra immédiatement objectivera une saturation en oxygène à 85 % devant une probable pneumopathie d’inhalation, une hémodynamique conservée…

Mesures conservatoires mises en place avec l’administration de benzodiazépines et une oxygénothérapie au masque haute concentration. Le patient sera transféré en Unité de Soins Continus où un traitement par Rivotril^® sera initié. 

J13 : le malade refera une nouvelle crise convulsive généralisée avec arrêt circulatoire qui ne pourra être récupérée.

L’analyse immédiate du dossier mettra en évidence l’absence de prescription du Gardénal^®… 

Cet événement indésirable déplore :

• Le décès du patient.
• La prise en charge non programmée du patient en USC.
• Une famille, et notamment les parents du patient décédé, dans une grande tristesse mais également très en colère vis-à-vis de l’établissement.
• Une équipe soignante choquée et culpabilisée par cet accident considéré comme évitable.
• Une lettre de réclamation de la famille qui se réserve le droit d’entamer une procédure indemnitaire et pénale.

Le cadre du service a déclaré cet Événement Indésirable par le système de déclaration de l’établissement de santé. La commission Qualité-Gestion des risques lors de leur revue des EI l’a classée comme très grave. Avec la réception du courrier de la famille, le Directeur Général demande au gestionnaire de risque de procéder à une analyse dans le cadre d’une démarche de gestion des risques en priorité absolue.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge du patient : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, lecture du dossier selon la méthode ALARM validée par la Haute Autorité de Santé.

Cause immédiate

Crise convulsive généralisée du patient.

Causes profondes

Barrière qui a détecté l’incident 

• Atténuation : prise en charge du patient lors de sa crise convulsive généralisée.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident 

• Prévention : l’effectif minimal de l’équipe médicale du service de Médecine n’était pas présent.
• Prévention : les temps d’échanges habituels avec les familles n’ont pu avoir lieu : les parents auraient pu relayer leur inquiétude auprès du praticien pour le traitement anticonvulsivant.
• Prévention : l’équipe paramédicale n’a pas relayé le message des parents du patient.
• Prévention : l’équipe paramédicale n’a pas détecté l’oubli de prescription du traitement anticonvulsivant malgré les antécédents du patient, de l’ordonnance du médecin traitant transmis par la famille et les transmissions des Urgences.
• Prévention : l’oubli de la prescription du traitement anticonvulsivant par le praticien malgré les antécédents du patient, par rapport à l’ordonnance du médecin traitant et les transmissions des Urgences.
• Prévention : l’établissement n’a pas suffisamment pris en compte les événements indésirables de même type des années précédentes afin de mettre en œuvre des mesures de prévention.
• Récupération : absence de validation pharmaceutique.

Sur la communication entre professionnels au sein d’un établissement de santé 

Lors d’un transfert patient d’un secteur à un autre, des points de vigilance doivent être respectés entre équipes de soins :

• Un temps de transmissions organisé entre praticiens du service adresseur vers le service receveur : transmission avec un niveau de détails suffisant pour ne pas oublier de données essentielles à une prise en charge sécure.
• Un temps de transmissions entre équipes paramédicales : transmissions effective des éléments principaux concernant la situation du patient. La transmission du dossier papier n’est pas toujours suffisante pour insister sur les points importants : motifs d’hospitalisation, bilan réalisé et ses résultats, traitements administrés…

Ce cas démontre aussi le grand intérêt de la conciliation médicamenteuse à l’entrée du patient (et bien évidement à sa sortie).

Sur l’organisation du travail 

Une nécessaire réflexion au sein de la structure sera initiée :

• Sur les modalités de remplacement des praticiens absents : prendre en compte les charges de travail pour ne plus être obligé de faire des choix sur les tâches à accomplir, notamment sur les actions de prévention à réaliser en routine. Et ce d’autant que certaines sont soumises à obligation réglementaire comme la validation pharmaceutique.
• Sur les modalités de remplacements des praticiens absents : prendre en compte les charges de travail des différentes équipes, et notamment médicales pour accepter les patients au sein du service. Redéfinir une occupation maximale par praticien présent pour ne pas générer des vulnérabilités pour les patients pris en charge.
• Sur l’analyse des déclarations d’événements indésirables (EI) : la commission de revue des EI doit s’efforcer de ne plus se polariser sur les conséquences réelles d’un incident mais essayer de se projeter sur leurs conséquences potentielles. Les 6 EI déclarés sur la même typologie d’erreurs n’ont pas été retenus comme des presqu’accidents qui ne devraient pas arriver et comme des signaux d’alerte forts à prendre en compte. 
• Sur la prise en charge de l’urgence vitale : la procédure institutionnelle était adaptée à la situation et l’analyse de l’accident a montré que sur ce point, il n’y a pas eu de perte de chance.

Sur l’organisation de la qualité de vie au travail 

• L’accompagnement des équipes confrontées à un accident de ce type : l’effet seconde victime doit être pris en compte par les managers pour permettre aux professionnels de s’exprimer et mettre en œuvre les mesures d’accompagnement si nécessaire.

Une approche collective, avec les professionnels concernés doit être la base d’une réflexion concertée avec une recherche des situations à risques à partir des retours d’expérience de tous les acteurs. Sans oublier les éléments recueillis à partir des déclarations d’événements indésirables qui doivent être considérés comme une mémoire collective à prendre en compte…

Pour aller plus loin

> La Méthode d’élaboration de Solutions pour la Sécurité du Patient (SSP) - HAS