Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Les objets chirurgicaux oubliés (RSI) sont des corps étrangers laissés à l'intérieur du corps après une intervention chirurgicale, classés comme des événements graves évitables jugés absolument injustifiables (Never Events).

Cette étude chinoise vise à examiner les conséquences et l'impact de ces événements, afin de sensibiliser le public et de mettre l'accent sur la prévention.

L'auteur a passé en revue les rapports de cas publiés entre 2020 et 2024. Au total, 37 cas ont été évalués. À l'exception de 3 patients asymptomatiques, 91,89% ont consulté un médecin en raison d'une gêne, 59,46% d'entre eux souffrant de douleurs. En moyenne, 2,33 examens d'imagerie supplémentaires ont été nécessaires. Parmi les patients, 94,59% ont subi une deuxième intervention chirurgicale ou plus, dont 77,14% étaient des chirurgies ouvertes. Des complications graves ont été observées dans 29,73% des cas, et 3 patients sont décédés des suites de complications. La durée moyenne d'hospitalisation après l'opération était de 5,94 jours. La durée médiane d'incubation était de 1,75 an. 

Des instruments oubliés ont été détectés dans diverses procédures et sites anatomiques, 67,57% d'entre elles présentant des symptômes non spécifiques. Seuls 32,43% des diagnostics ont été identifiés par imagerie et 70,27% ont été confirmés en peropératoire, ce qui indique que le diagnostic initial ne correspondait au diagnostic final que dans 29,73% des cas. L'impact des objets chirurgicaux oubliés sur les patients et les prestataires de soins de santé est considérable.