Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Les corps étrangers oubliés (compresses, instruments…) sont présentés depuis les années 2000 comme des événements indésirables qui "ne devraient jamais arriver" (never events). Cette revue de littérature conduite par un chercheur Chinois de l’hôpital de Wiamen porte sur les conséquences cliniques de ces "oublis" et porte sur 37 articles publiés entre 2020 et 2024. 

Au total, 91,7% des patients concernés souffrent d’une gêne souvent quasi asymptomatique (67%) et 59,46% de douleurs.

En moyenne, on a eu recours à 2,33 imageries (tous types) pour identifier ces corps étrangers. Mais en fait ce sont seulement 32,6% des diagnostics précis qui ont été posés par imagerie contre 70,27% réalisés à vue lors d’une réintervention.

À noter aussi que la suspicion initiale de corps étranger oublié ne s’est confirmée que dans 29,73% des cas dans les suites de l’exploration.

94,59% des patients concernés ont été réopérés une ou plusieurs fois pour ablation du corps étranger, dont 77,14% avec une chirurgie ouverte, avec une durée d’hospitalisation moyenne de 5,94 jours. Le temps moyen de diagnostic après l’intervention initiale et l’oubli de corps étranger est de 1,75 an.