Revue de presse - Novembre 2018

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Novembre 2018

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : un nouveau style de visite du patient, l'évaluation par les patients de leur propre sécurité, les risques associés aux médecins vieillissants...

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 25/10/2018

Un nouveau style de visite du patient hospitalisé

Les visites du patient dans son lit, centrées sur ses conditions d’hospitalisation ("bedside round"s en anglais), consistent à prendre un temps auprès du patient pour faire un point avec le patient sur son hospitalisation, sur sa perception des résultats, de ce qui va et ne va pas dans le soin, sont considérés comme une méthode idéale pour promouvoir une approche centrée patient, même s’il existe encore une trop grande variation dans la façon de les conduire.

L’article propose une revue de littérature des essais conduits jusqu’en juillet 2017.

22 études ont été retenues, 20 en secteur adulte (dont 3 en réanimation) et 9 en secteur pédiatrique (dont 4 en réanimation) ; la très grande majorité de ces études conduites provient des USA. 13 études étaient intégrées dans un groupe d’actions plus large sur les soins (un bundle). L’expérience du soin du patient se positive avec ces visites (petit effet statistique), mais on ne retrouve pas d’effet positif sur la connaissance de sa pathologie par le patient. Le risque de biais existe avec des patients peu concernés, et des données manquantes. Au total l’effet de ces visites reste un peu décevant, notamment assez limité sur l’amélioration du résultat clinique du patient.

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Les patients hospitalisés évaluent leur sécurité en évaluant leurs interlocuteurs

Cette étude française cherche à comprendre la perception des patients hospitalisés sur la qualité des soins reçus et la sécurité des soins. Elle repose sur une enquête réalisée en région lyonnaise. Des entretiens ont été conduits auprès des patients hospitalisés dans 5 services de chirurgie digestive et endocrinienne et de chirurgie orthopédique. L’analyse montre que les indicateurs classiques de la sécurité des soins et leur sémantique, celle des événements indésirables, ne sont pas utilisés par les patients. Attentifs à des signes discrets, ces derniers évaluent leur sécurité en évaluant leurs interlocuteurs, notamment au cours de la consultation préopératoire et des échanges postopératoires. La confiance accordée par le patient, à l’origine de son sentiment de sécurité, est le produit agrégé d’éléments épars et subjectifs, tels que le style de communication du chirurgien, les compétences supposées des professionnels de santé, ou la capacité des équipes à fournir une information claire et de qualité.

Mougeot F., Occeli P., Buchet-Poyau K., Robelet M., Touzet S., Michel P. L’expérience patient en chirurgie : du travail du patient à la sécurité des soins Risques & Qualité – Volume XV – n°3 – Septembre 2018

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Sur-risque associé aux médecins vieillissants de plus de 65 ans : comment gérer le problème ?

De plus en plus de médecins prolongent leur exercice au-delà de 65 ans. Mais contrairement à des industries comme l’aéronautique où ces carrières tardives sont très surveillées et encadrées, rien n’existe en médecine sur ce sujet.

L’étude conduite aux USA a procédé par interviews et focus groups avec 40 représentants des protagonistes usuels du débat : directeurs médicaux, médecins vieillissants en activité, patients (et familles) porteurs de pathologies médicales ou chirurgicales pris en charge dans tous types d’hôpitaux.

Tous s’accordent à dire que le domaine est mal (voire pas du tout) cerné par la loi ou même par les recommandations professionnelles, et qu’il repose entièrement sur une autorégulation. Les focus groups font remonter la nécessité d’un contrôle accru des organisations employeurs sur ces médecins, particulièrement en matière de sécurité du patient. Ils soulignent aussi la grande résistance des médecins concernés, et la gêne des employeurs à imposer quoi que ce soit de restrictif tant ils sont confrontés souvent à un manque de personnels qualifiés. Les parties consultées recommandent un coaching de ces médecins, avec une approche du développement professionnel continu (DPC) spécifique à ces professionnels.

White AA, Sage WM, Osinska PH, et al Patient safety and the ageing physician: a qualitative study of key stakeholder attitudes and experiences. BMJ Qual Saf  Published Online First: 20 September 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2018-008276

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Liens entre burn-out, risques d'erreurs et insatisfaction du patient

Le burnout des médecins est devenu quasi-épidémique tant les conditions de travail sont difficiles.

L’article propose une revue de question et méta-analyse arrêtée à octobre 2017 sur les liens entre burnout, risques d’erreurs et satisfaction du patient. 47 études internationales sont incluses dans la méta-analyse, portant sur 42473 médecins (dont 59% d’hommes), 38 ans de médiane d’âge.

Le burnout du médecin est fortement associé à un sur-risque d’erreurs et d’incidents (OR, 1.96; 95% CI, 1.59-2.40), une moins bonne Qualité des soins, un moins grand professionnalisme (OR, 2.31; 95% CI, 1.87-2.85) et une moins bonne satisfaction du patient (OR, 2.28; 95% CI, 1.42-3.68). L’hétérogénéité des résultats entre études est basse à modérée, ce qui confirme la forte convergence des résultats. Ces liens négatifs entre burnout et qualité des soins sont d’autant plus forts qu’ils concernent des médecins plus jeunes, particulièrement ceux débutants leurs carrières (moins de 5 ans) (Cohen Q = 7.27; P = .003). Le signalement volontaire ou externe des difficultés et d’incidents liés aux burnout est un facteur favorable à la réduction des risques (Cohen Q = 8.14; P = .007).

Panagioti M, Geraghty K, Johnson J, et al. Association Between Physician Burnout and Patient Safety, Professionalism, and Patient Satisfaction A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2018;178(10):1317–1330. doi:10.1001/jamainternmed.2018.3713

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La crise du financement de la santé en Anglelerre

Le système de santé en Angleterre est à la diète financière depuis 2010. L’étude mesure les effets de cette crise financière sur la mortalité Recueil 2011-2014 de la mortalité nationale ajustée cliniquement, et aussi ajustée macro-économiquement sur les données du pays, avec modèle de projection jusqu’en 2020.

La crise financière 2010-2014 a provoqué une estimation de 45368 décès supplémentaires (95% CI 34530 à 56206) en comparaison des données acquises avant 2010.  La surmortalité affecte principalement des personnes de plus de 60 ans, à la maison, avec un lien associant chaque réduction de dépense de santé de 10£ par citoyen à un sur-risque de décès à la maison de 5, 1/100,000 (3,65—6,54, p<0,001). Parmi tous les facteurs testés, ce lien parait plus fortement associé à la réduction des infirmières. Les projections pour 2020 pointent un risque de 152,000 décès supplémentaires associés à la crise.

Watkins, J., Wulaningsih, W., Da Zhou, C., Marshall, D. C., Sylianteng, G. D., Rosa, P. G. D., ... & Maruthappu, M. (2017). Effects of health and social care spending constraints on mortality in England: a time trend analysis. BMJ open7(11), e017722.

https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/7/11/e017722.full.pdf

Les interruptions multiples perturbent l'activité au bloc opératoire

Les interruptions multiples, mêmes si elles sont courtes ou concernent un sujet mineur, perturbent l’activité du bloc opératoire et peuvent être source d’erreurs chirurgicales.
L’étude, basée sur l’observation directe de 28 actes chirurgicaux, tente de mieux caractériser ces interruptions, leur fréquence, importance, origine (qui) et cause (pourquoi).

Les interruptions en lien avec les dysfonctionnements du matériel sont les plus perturbantes. L’IBO circulante est à l’origine d’un flux régulier d’interruptions mineures, qui là encore peuvent devenir plus importantes si un problème matériel apparaît. Mais la majorité (plus de 50%) des interruptions, mineures ou majeures, proviennent finalement de la zone anesthésique. La conception et l’organisation des blocs devrait mieux tenir compte de ces sources et zones d’interruptions pour trouver des solutions réduisant la nuisance.

Joseph A, Khoshkenar A, Taaffe KM, et al Minor flow disruptions, traffic-related factors and their effect on major flow disruptions in the operating room BMJ Qual Saf  Published Online First: 29 August 2018. doi: 10.1136/bmjqs-2018-007957

https://qualitysafety.bmj.com/content/early/2018/08/29/bmjqs-2018-007957

Les patients confirment que l'habit du médecin est important pour eux

Plusieurs études ont déjà montré que le vécu de la maladie (l’expérience patient, patient experience en anglais) est fortement associé à la satisfaction globale du traitement, l’adhésion aux prescriptions, et aux résultats cliniques.

Cette étude considère un facteur complémentaire qui est le rapport à l’apparence du médecin (habits). Elle a été réalisée entre Juin 2015 et 0ctobre 2026 dans 10 CHU américains, sur 4662 patients, en procédant par questionnaires. Le questionnaire montrait des photos de médecins (homme, femme) habillés différemment.

53% des patients consultés ont confirmé que l’habit du médecin est important pour eux. Plus d’un tiers confirment que cette composante externe influence leur confiance et satisfaction. Le port d’une blouse blanche est le plus associé à un haut niveau de satisfaction, particulièrement chez les plus de 65 ans ; il reste néanmoins de fortes différences d’appréciation dans la population « patient », notamment liées à l’âge, sur la tenue médicale la plus rassurante et satisfaisante.

Petrilli, C. M., Saint, S., Jennings, J. J., Caruso, A., Kuhn, L., Snyder, A., & Chopra, V. (2018). Understanding patient preference for physician attire: a cross-sectional observational study of 10 academic medical centres in the USA. BMJ open8(5), e021239.

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Baisse de l'incidence et de la mortalité des EIAS médicamenteux au Royaume-Uni

L’incidence au Royaume-Uni dans la population des EIAS (Evénements indésirables associés aux soins) s’établit sur la période 1990-2013 à 175/100,000 hommes, 173 pour 100,000 femmes.  La mortalité s’est réduite de 1,33/100,000 à 0,92/100,000 entre 1990 et 2013. Cette mortalité a baissé dans toutes les régions, mais avec des variations. La mortalité en Ecosse et dans le nord de l’Angleterre est restée la plus élevée. Dans le sud et l’Irlande du nord, elle a plus fortement baissé. La mortalité masculine reste plus élevée que la mortalité féminine.

Lunevicius R., Haagsma J.; Incidence and mortality from adverse effects of medical treatment in the UK, 1990–2013: levels, trends, patterns and comparisons, International Journal for Quality in Health Care, Volume 30, Issue 7, 1 August 2018, Pages 558–564

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Gérer le temps de la maladie et du patient

Un article d’un confrère généraliste espagnol sur l’exercice de la médecine générale sous pression et l’impression que le flux incessant de nouvelles compétences requises va changer complètement le métier. Mais l’auteur plaide que le fond du métier de généraliste reste le même depuis des millénaires et ne changera pas et il est immuablement rythmé par l’aide apportée au patient et la prise en compte du temps du patient et de sa maladie dans sa vie. Il est toujours centré sur l’émergence et la place de la maladie ‘dans la vie’ du patient : variations individuelles de l’expression des symptômes, recherche de points complémentaires, impact social, fonctionnel et somatique, diagnostic, différence entre maladie et bonne santé, anamnèse des pathologies de la vie, pronostic et vie avec la maladie, traitement et son acceptation et suivi.  Bref, un certain humanisme de l’exercice médical qu’aucune technologie ne saurait remplacer.

Turabian JL. General medicine without time J Gen Pract (Los Angel) 6: 364. DOI: 10.4172/2329-9146.1000364

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La révolution du téléphone mobile en médecine

La plupart des patients possèdent des smartphones et ce simple fait commence à changer totalement la façon dont on peut concevoir des stratégies médicales et de sécurité.

Les SMS ont déjà 25 ans, mais les applications en médecine ont vraiment explosé récemment pour le plus grand bénéfice des patients. L’article détaille notamment une étude randomisée sur le suivi de l’HTA en postpartum montrant à quel point une utilisation bien pensée permet de rendre la vie plus sereine pour les jeunes mamans tout en augmentant la sécurité des soins, tout en facilitant l’accès et le suivi médical. Ces résultats encouragent à généraliser ces usages, en les testant dans d’autres pathologies, et sur d’autres populations, dans une logique de startups contribuant à la conception de soins à valeur ajoutée (‘value proposition design’)

Agarwal P, Bhattacharyya O Mobile technologies in healthcare: systematising the move from point solutions to broad strategies B

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Regroupement de pharmaciens avec des cabinets de groupe de médecine générale en Angleterre

Le Royaume Uni manque de professionnels et toutes les idées sont bonnes pour combler les conséquences de ce déficit. Une de ces idées consiste à aider à la prescription pour en réduire le coût temporel et en augmenter sa qualité. Une intervention a été conduite dans ce sens entre avril 2016 et mars 2017 dans 16 groupements de médecine générale en Ecosse qui couvrent aussi bien des consultations que de la responsabilité de patients pris en charge dans le médico-social.

La mesure porte sur une période de 2 semaines AVANT-APRES sur le temps consacré à ces prescriptions, totalement en charge du généraliste avant, puis aidées par un pharmacien après (qui était attaché au centre de médecine générale).

Le temps global dédié par les généralistes aux prescriptions a été significativement réduit de 51% par semaine (79 heures, P<0,001), soit 4,9heures par médecin et par semaine. Cette présence et aide du pharmacien a été très bien acceptée par les médecins et a servi non seulement à sauver du temps, mais aussi dans bien des cas, à faire progresser les connaissances, améliorer le moral et la satisfaction globale au travail des médecins et réduire le stress. Reste à évaluer le ratio coût/bénéfice (salaire pharmacien supplémentaire), ce qui demande encore des études complémentaires.

Maskrey, M., Johnson, C. F., Cormack, J., Ryan, M., & Macdonald, H. (2018). Releasing GP capacity with pharmacy prescribing support and New Ways of Working: a prospective observational cohort study. Br J Gen Pract, bjgp18X699137.

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L'OCDE et la mesure de la sécurité du patient

Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) surviennent dans tous les systèmes de santé, pèsent sur les patients et coûtent aux systèmes de santé. Toute action de réduction suppose d’abord des capacités de mesures, mais cette question de la mesure est bien plus difficile qu’imaginée. Il faut une approche multimodale, qui soit au minimum appuyée sur trois outils : le signalement, la collecte systématique de données (informatiques) et un retour direct des patients (les PREMS, Patient-Reported Experience Measures).

Les systèmes de signalement peuvent être conçus de façon variée, obligatoires ou non, mais ils doivent garder leur priorité à l’apprentissage et l’amélioration continue. Ils ne peuvent se développer sans une culture juste. Les plaintes juridiques et leur gestion doivent être traitées séparément du système ‘normal’ de signalement et ne pas interférer.

Le recueil systématique de données/indicateurs sur la Qualité et Sécurité, et sur les complications (PSIs-Patient Safety indicators), si possible autorisé par l’informatique sert à une vision globale du risque, avec des éléments de comparaison entre établissements et même nations.

Enfin les PREMS sont incontournables pour prendre en compte le jugement de l’usager.

Evidemment, la mesure ne suffit pas, il faut la compléter par une interprétation robuste et une volonté managériale de changement des pratiques en écho des données recueillies et ce  n’est pas le plus facile…

Slawomirski L., Fujisawa R., Klazinga N. Measuring patient safety, opening the black box, OECD 2018

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Un guide HAS pour la promotion de la prescription de l’APA (activité physique adaptée)

La HAS a publié un nouveau guide destiné à promouvoir la prescription médicale d’activités physiques et sportives.

Depuis 2016, il est possible de prescrire une activité physique adaptée (APA) aux patients atteints de longues maladies (29 sont reconnues comme telles, comme par exemple l’accident vasculaire cérébral invalidant ou le diabète de type 1 ou  2).
Il s’agit d’une reconnaissance officielle du sport comme « médicament » jouant un rôle dans la prévention et la réduction des facteurs de risque et les limitations fonctionnelles liées à la maladie.
Par la publication de ce guide, la HAS souhaite lever certains freins et favoriser le développement de cette thérapeutique non médicamenteuse.
Le guide propose : un socle de connaissances générales sur l’activité physique et la sédentarité et leurs impacts sur la santé ; le déroulé d’une consultation dédiée à l’activité physique ; et des outils pratiques.
En complément de ce document, la HAS propose une première série de 6 référentiels d’aide à la prescription d’activité physique par pathologie pour le surpoids et l’obésité, le diabète.

HAS, Dossier de presse "Activités physiques et sportives : un guide pour faciliter la prescription médicale", 24 octobre 2018

HAS, "Guide de promotion, consultation et prescription médicale d'activité physique et sportive pour la santé chez les adultes", septembre 2018.

Consulter le guide HAS

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