Appendicite gangréneuse chez une enfant de 11 ans : décès

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Appendicite gangréneuse chez une enfant de 11 ans : décès -Cas clinique

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Appendicectomie chez une enfant de 11 ans. Sortie à J4 et décès à domicile à J7… le syndrome du 5e jour ?

  • Chirurgien
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Le 26 octobre 2004, une fillette de 11 ans se plaint de douleurs de la fosse iliaque droite.
  • Le lendemain matin, elle est examinée par le médecin de famille qui suspecte une appendicite aiguë et l’adresse à la clinique proche : « (…) Syndrome douloureux abdominal depuis 24 h, ayant débuté par des vomissements, sans diarrhée. Température à 38, 7°C. Abdomen tendu avec défense nette au niveau de la FID (…) »
  • Admise à 13h00, l’enfant est examinée par l’urgentiste et le chirurgien qui confirment le diagnostic. La leucocytose est à 15740/mm3 et la CRP à 89mg/l. A noter une température à 39.7°C.
  • Intervention le 28 octobre à 10h1o précédée d’une antibioprophylaxie par Augmentin ; elle se termine à 11h30. « (…) Open-coelioscopie ombilicale…Appendicite rétro-coecale sous-séreuse avec une base très large et inflammatoire. Absence d’épanchement péritonéal. Appendicectomie : électrocoagulation du méso-appendiculaire à la pince bipolaire puis section de celui-ci. La base est large et inflammatoire ainsi que le caecum adjacent sera sectionnée à l’ENDO GIA 30. Section de l’appendice qui sera extrait par le trocart de la fosse iliaque. Vérification de l’hémostase. Lavage abondant avec 2 litres de sérum physiologique. Mise en place d’un redon aspiratif dans le Douglas. (…) »
  • L’antibiothérapie (Augmentin®) prescrite d’abord en IV (2g/j) est poursuivie par voie orale (1g/j)
  • Dans les suites, l’enfant est vu tous les jours par le chirurgien qui note dans le dossier: « Suites opératoires : se plaint de douleurs épigastriques le soir de l’intervention, est mise sous Raniplex® et Ulcar®. Le 29 /10(J1) : se plaint toujours de gastralgies. L’abdomen reste souple .Le redon a donné 50 ml. Mopral® à la place du Raniplex® avec amélioration nette. Le 30/10 (J2), disparition des gastralgies. Abdomen souple avec des gaz ; le redon ne donne plus ; nette diminution des GB à 11 400/ mm3. Le 31/10 (J3) : arrêt des perfusions, ablation du redon. Va nettement mieux. Devrait sortir demain ».
  • Le 1er Novembre, à J4, l’enfant quitte la clinique avec une ordonnance d’Augmentin® et de Doliprane®. Il est prévu qu’elle soit revue par le chirurgien en fin de semaine pour ablation des fils.
  • Le 2 novembre, le traitement prescrit débute (J5) mais le pharmacien déclarera lors de l’enquête pénale avoir substitué à l’Augmentin®, «son générique, à savoir l’Amoxicilline ». Dans la matinée, après avoir pris son petit déjeuner, l’enfant se plaint de douleurs abdominales justifiant la prise de Doliprane® et, en fin d’après-midi, elle vomit en tentant de prendre de la compote.
  • Après 18h00, sa mère dit avoir téléphoné au chirurgien mais sans pouvoir le joindre. L’enfant passe une mauvaise nuit avec des douleurs abdominales et « des gaz qui n’arrivaient pas à sortir ».
  • Le 3 novembre (J6), la mère dit avoir rappelé le chirurgien mais n’avoir été en contact qu’avec son secrétariat qui lui avait donné un rendez-vous seulement pour le 6 novembre, et que, par conséquent, elle avait téléphoné à son médecin traitant.
  • Le médecin traitant, en consultation prend l’appel de la mère qui lui indique que sa fille «se plaint de ballonnement et qu’elle souffre » et lui demande des médicaments pour « les gaz intestinaux ». Le médecin traitant rédige alors une ordonnance de Debridat® et de Spasfon® en suppositoire, que la mère vient chercher à son cabinet.
  • L’enfant vomit lors de la prise de Débridat®. Elle refuse dès lors de s’alimenter et se plaint vers 18h00 d’avoir « très chaud ». Elle continue de souffrir de l’abdomen et ne peut trouver le sommeil.
  • Le 7 novembre, Vers 01h00, lors d’un vomissement de liquide verdâtre, l’enfant perd connaissance. Les pompiers arrivaient rapidement mais, même après l’arrivée du SAMU, l’enfant ne peut être réanimée. Décès constaté à 02h15.
  • L’autopsie (limitée à l’abdomen) mettait en évidence une péritonite généralisée avec un moignon d’appendicectomie ne présentant pas de lâchage ou de fuite. La même flore poly-microbienne, aérobie et anaérobie, était retrouvée dans le liquide péritonéal et le sang.
  • A noter que, devant le juge d’instruction, le chirurgien contestait formellement la version de la mère. Le 2 novembre, li n’avait reçu ni appel, ni message de la mère alors qu’il aurait dit aux parents qu’ «(…) Au moindre problème, ils devaient le contacter ou contacter la clinique (…) », ce qu’ils n’ont apparemment pas fait non plus. Par ailleurs, le 3 novembre, ce n’était pas la mère mais le père de l’enfant qui avait appelé son secrétariat (qui était assuré par l’épouse du chirurgien) mais uniquement pour la consultation postopératoire de contrôle et sans rien signaler d’anormal à la secrétaire.
  • Le jour du décès de l’enfant, le chirurgien recevait le résultat de l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire : « Appendicite aiguë gangréneuse avec une péritonite fibrino-leucocytaire. Caecum présentant également une inflammation aiguë modérée ».

Plainte pénale pour homicide involontaire déposée par les parents de l’enfant.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

 

Jugement

Expertise (novembre 2009)

L’expert désigné par le juge d’instruction, professeur des universités et chef de service de chirurgie générale et digestive, rappelait qu’ « (…) Après toute appendicectomie, et notamment celles qualifiées au plan anatomo-pathologique de gangréneuses, a été décrit le syndrome dit ʺ du 5ème jourʺ. Cette complication bien connue, notamment chez l’enfant, se caractérise par l’apparition, le 5ème jour postopératoire de douleurs abdominales avec des signes d ‘irritation péritonéale qui amènent généralement à une exploration chirurgicale, celle-ci révélant la présence de pus dans la cavité abdominale, sans qu’il y ait de désunion de la ligature ou de la suture du moignon appendiculaire. Le lavage de la cavité péritonéale et une antibiothérapie active sur les germes aérobies et anaérobies amènent habituellement la guérison  (…) » Il concluait que : « (…) Le décès de l’enfant était  lié à une péritonite postopératoire, encore appelée ʺsyndrome du 5ème jourʺ. Le chirurgien, nonobstant une prise en charge initiale et postopératoire immédiate conforme aux règles de l’art, a, par la suite, non respecté les règles de l’art et les données acquises de la science, en laissant sortir trop tôt l’enfant sans s’assurer de l’absence de phénomène infectieux latent  (leucocytose, voire CRP) et de la possibilité d’être joint téléphoniquement en cas d’urgence, sans laisser de message ad hoc. Son secrétariat avait fait preuve de négligence et d’imprudence, en donnant un rendez-vous trop tardif et sans prévenir le chirurgien.

Quant au médecin traitant, il n’avait pas respecté les règles de l’art et les données acquises de la science, en prescrivant un traitement antispasmodique sans avoir examiné l’enfant (…) »

Le chirurgien contestait en totalité les conclusions du rapport d’expertise le concernant. Il produisait, à cet effet, une contre-analyse de l’observation faite par un professeur d’université, chef de service de chirurgie pédiatrique qui s’appuyait notamment sur des statistiques et des recommandations de l’Agence Technique de l’Information sur  l’Hospitalisation et de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie :

1)    Péritonite postopératoire et syndrome ʺ du 5ème jourʺ sont deux situations tout à fait différentes : dans le second cas, on ne trouve généralement « qu’une goutte de pus en regard du moignon appendiculaire » ce qui était tout à fait différent de ce qui avait été constaté chez l’enfant. En outre, ce syndrome n’est  pratiquement jamais une cause de mortalité postopératoire

2)    Les données scientifiques ne permettent pas d’imposer une durée minimum de surveillance : en France, en 2004, la durée moyenne d’hospitalisation en cas d’appendicectomie était, en moyenne, de 3,82 jours.

Le chirurgien qui avait examiné l’enfant chaque jour, avait autorisé sa sortie au bout de 4,5 jours eu égard à son état clinique (apyrexie, reprise du transit intestinal et examen clinique de l’abdomen normal). L’absence de dosage de la CRP en postopératoire, dans ce contexte favorable, ne peut sérieusement  être reprochée au chirurgien, d’autant que la leucocytose était  revenue dans les limites de la normale du laboratoire.

3)    L’antibiothérapie (Augmentin®) administrée par l’anesthésiste dès le début de l’intervention était parfaitement conforme aux recommandations scientifiques. Le chirurgien avait, d’ailleurs pris un excès de précaution en  poursuivant la prise de cet antibiotique en postopératoire. Ce traitement a-t-il été correctement suivi ? On peut en douter puisque la mère de l’enfant signalait que revenue à domicile, sa fille était sous Amoxicilline. Si ce fait était vérifié, il pourrait expliquer la survenue  et  la gravité de l’évolution de la péritonite. En effet, l’Amoxicilline n’a pas d’efficacité dans ce type de complication.

Par ailleurs, l’avocat du chirurgien demandait qu’une vérification soit faite auprès de France TELECOM pour confirmer  les appels reçus ou non par son client.

Le juge d’instruction ayant pris connaissance de ces observations, ordonnait  un complément d’expertise

 

Complément d’Expertise

L’expert admettait que: « (…) La sortie de l’enfant au 4ème jour postopératoire était envisageable, nonobstant une hyperleucocytose à la  limite de la normale la veille de la sortie. Toutefois, il aurait été prudent de refaire un nouveau contrôle de la leucocytose le jour du départ de la patiente, afin de s’assurer de sa diminution. Le dosage de la CRP n’était pas nécessaire (…) » Il ajoutait partager l’avis que « (…) La menace d’une  péritonite n’était pas plus élevée chez cet enfant que chez  tout autre opéré d’appendicite aiguë (…) »

Pour l’expert, « (…) Il n’y avait pas de confusion entre ʺsyndrome du 5ème  jourʺ et ʺ péritonite postopératoireʺ. Toutefois, si le  ʺsyndrome du 5ème  jourʺ, n’est pas traité ou traité de façon inadéquate (l’Amoxicilline n’étant pas un traitement conforme aux données de la science), il  peut évoluer vers une péritonite postopératoire, ce qui a  vraisemblablement été le cas chez cet enfant  (…) »

 

Ordonnance de Non-Lieu (avril 2011)

Après avoir pris connaissance de ce complément d’expertise, le juge d’instruction  estimait qu’: « (…) Il ne ressortait pas de l’information suffisamment d’éléments pour retenir le chirurgien et le médecin traitant dans les liens de la prévention.

Il résultait notamment des conclusions du rapport complémentaire de l’expert qu’aucun manquement ne pouvait  être relevé à l’encontre du chirurgien.

Concernant le médecin traitant, s’il était établi qu’il avait commis un manquement en délivrant une prescription médicale sans avoir ausculté la patiente au préalable-- ce qui est susceptible de constituer une faute civile voire disciplinaire --, la certitude  du lien de causalité --quand bien même serait-il indirect --sur le décès de l’enfant  n’est pas affirmée ; qu’il n’est pas démontré qu’un examen pratiqué par le médecin traitant aurait permis d’éviter le décès de l’enfant , qu’en d’autres termes les négligences imputables au  médecin traitant n’ont pas de lien causal certain avec le décès de l’enfant (…) »

Les parents faisaient appel de cette Ordonnance de Non-Lieu.

 

Cour d’Appel de la Chambre de l’Instruction (septembre 2011)

La cour d’appel confirmait l’ordonnance de non-lieu.

Assignation du chirurgien et du médecin traitant par les parents de l’enfant pour indemnisation de leur préjudice (décembre 2011).

 

Tribunal de Grande Instance (octobre 2013)

Les magistrats civils retenaient que : « (…) Le chirurgien avait laissé sortir l’enfant opérée d’une appendicite aiguë le 4éme jour, alors qu’une complication bien connue, notamment chez l’enfant, apparaît le 5éme jour et doit donner lieu à une antibiothérapie adéquate, voire à une nouvelle intervention. En ne procédant pas au contrôle de la numération sanguine et au dosage de la CRP permettant de s’assurer de la disparition de l’état septique intense encore relevé la veille, le chirurgien n’a pas apporté toute la diligence et l’attention nécessaire à son obligation contractuelle. Il a commis une faute en permettant cette sortie prématurée, sans sensibiliser les parents sur ce risque. En revanche, il n’est pas établi qu’il ait été injoignable. Par ailleurs, aucune faute de son personnel d’accueil ne peut être caractérisée, les parents n’assurant pas avoir informé la secrétaire, des symptômes et de l’urgence à obtenir une consultation avant la fin de la semaine. De même, il est impossible d’établir une faute dans le choix de l’antibiotique puisque le compte-rendu opératoire mentionne un traitement probabiliste licite (Augmentin®), mais celui administré par les parents (Amoxicilline) était inadapté à ce type d’infection.

Quant au médecin traitant, le fait de donner à la mère, une ordonnance sans examiner l’enfant, l’a privé de la possibilité de diagnostiquer ce syndrome bien connu et lui a fait perdre la chance de prendre les décisions médicales urgentes qui s’imposaient.

En raison de l’évolution rapide de cette pathologie infectieuse, la perte de chance de survie doit être évaluée à 60 %. L’expertise judiciaire n’ayant pas permis de déterminer les parts de responsabilité imputables au chirurgien et au médecin traitant, ils seront tous deux condamnés, in solidum, à la réparation du dommage (…) »

Indemnisation de 17 900 € dont 14 000 € au titre du préjudice moral des parents. 

Commentaires

La référence princeps de la complication évoquée dans cette observation est la suivante :

PELLERIN D. : Le syndrome péritonéal du cinquième jour après appendicectomie chez l’enfant. Chirurgie 1961, 87 : 518-25

Appendicectomie chez une enfant de 11 ans. Sortie à J4 et décès à domicile à J7… le syndrome du 5e jour ?

2 Commentaires
  • Richard G 18/06/2020

    Il semble que l'augmentin ait été remplacé par amoxicilline CE N'EST PAS LA MÊME CHOSE le pharmacien me semble en cause??

  • Richard G 18/06/2020

    Il semble que l'augmentin ait été remplacé par amoxicilline CE N'EST PAS LA MÊME CHOSE le pharmacien me semble en cause??

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