Choc septique non pris en compte

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Choc septique non pris en compte au cours d'une diverticulite compliquée

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  • Choc septique

"Le choc septique est une défaillance circulatoire aiguë, entraînant des désordres hémodynamiques, métaboliques et viscéraux, déclenchée par un agent infectieux."

Il est vital pour le patient que les soignants puissent détecter cette anomalie au plus vite, afin d'éviter de nombreuses complications.

  • Médecin
Auteur : Dr Christian SICOT / MAJ : 03/06/2020

Cas clinique

Un homme de 64 ans, pesant 100 kg pour une taille d'1,75 m (IMC 33), est suivi pour une cardiomyopathie non obstructive bien équilibrée par le traitement (Aprovel, Temerit).

Le 16 mars 2015 : il consulte son médecin traitant en raison de douleurs anales accompagnées d'hémorragies basses de sang rouge. Ce dernier l'adresse à un proctologue qui retient le diagnostic de fissure associée à une fistule anale avec un abcès non collecté et l'émission de pus à l'anuscopie. Une indication chirurgicale est posée.

Le 28 mars : l'intervention a lieu en clinique et en ambulatoire. Elle est réalisée sous anesthésie générale avec bloc pudendal.
"(...) Mise en place des jeux de pinces, dissection jusqu'à la muqueuse rectale, sphinctérotomie latérale prudente, fibre par fibre. Section de la collerette qui emporte la fissure. Anoplastie postérieure, 4 points de Monocryl 3x0, hémostase des berges. Durée : 14 mn. Passage en SSPI durant une heure. (...)".
Administration de Biprofénid en post-opératoire. Sortie avec une ordonnance de soins locaux durant 15 jours.

Le 30 mars : prescription de Voltarène 75 mg, une prise matin et soir, par le médecin traitant.
Dans l'après-midi, le patient appelle la clinique en raison de l'apparition de douleurs abdominales. Le proctologue aurait demandé des nouvelles des suites opératoires et aurait eu, au téléphone, l'épouse du patient, ce que celle-ci démentait.

Le 3 avril : nouvel appel du proctologue par l'infirmière à domicile, pour le même motif. Le proctologue est alors informé de la prise d'anti-inflammatoire, et demande à voir le patient le lendemain à la clinique.

Le samedi 4 avril (week-end de Pâques) : le patient fait un malaise lors de la consultation du proctologue qui le fait transférer aux urgences de la clinique.

A 12 h 30 : le patient est pris en charge par le médecin urgentiste de garde, qui note :
"(...)  Abdomen tendu dans son ensemble avec défense, pas de trouble neurologique, pas de douleur thoracique, pas de dyspnée. Température : 36,4° C, fréquence cardiaque (sous bétabloquant) : 74 /min, PA à l'arrivée : 64/35 mmHg, SpO2 : 95 % sous 1 l d'O2 (...)". Bilan biologique : 25 610 GB/mm3, urée 1,16 g/l, CPR 403,7mg/l (Normale < 12).

Scanner abdomino-pelvien (réalisé en début d'après-midi) : "Sigmoïdite diverticulaire de type perforée, avec bulles extra-digestives limitées au contact du méso".

A 14 h 40 : le chirurgien de garde examine le patient :
"(...) : défense en FIG, reste de l'abdomen souple.
Au scanner : 2 bulles aériques au contact d'une sigmoïdite sans abcès, ni épanchement. Hospitalisation pour surveillance. Prescription d'Augmentin 3 g (...)".

A priori, le chirurgien n'avait pas eu communication des résultats du bilan biologique.

A 15 h 00 : le patient est transféré dans le service du chirurgien. Pose d'une perfusion de glucosé 5 % en raison d'un dextro à 0,65 g/l (à 15 h 45, dextro à 1,09 g/l). La pression artérielle reste basse avec une systolique comprise entre 70 et 80 mm Hg.

A 18 h 00 : examen de la plaie anale par le proctologue :
"(...) méchage quotidien avec lavage à l'eau stérile, et Aquacel (...)".

Dans la soirée : le chirurgien contacte le proctologue pour lui communiquer les résultats du scanner abdomino-pelvien en l'informant qu'il envisage une intervention, "si besoin".

D'après le protocole en vigueur dans la clinique, le chirurgien est considéré comme le médecin responsable du patient. C'est à lui que doit être signalée prioritairement toute anomalie. Le chirurgien n’est pas appelé jusqu'au lendemain matin.

A 19 h 30 : note dans le dossier infirmier :
"Hypotension à surveiller, urgentiste prévenu. Si besoin, faire appel à l'anesthésiste d'astreinte à domicile".

A 19 h 45 : appel de l'anesthésiste d'astreinte pour :
"Hypotension persistante". Prescription d'une perfusion de sérum physiologique".

A 21 h 30 : nouvel appel de l'anesthésiste d'astreinte qui ne peut pas être joint. L'anesthésiste de garde en réanimation (présent sur place, mais dans un bâtiment distant de 100 mètres de celui où est hospitalisé le patient) est contacté. II se renseigne téléphoniquement sur l'état du patient, les perfusions en cours et envisage de se déplacer si son collègue n'est pas disponible.

En fait, l'anesthésiste d'astreinte se rend auprès du patient vers 23 h 00. D'après l'infirmière de garde : "il critiquait les urgences... faisait faire un sondage... disait ne pas s'inquiéter...".

De 23 h 00 à 04 h 00 : aucune information sur l'état du patient.

Le 5 avril à 04 h 00 : sur appel du malade de la chambre voisine, l'infirmière trouve le patient à terre dans la salle de bains, perfusion débranchée. Le patient est remis dans son lit et la perfusion rebranchée. Il se plaint de douleurs abdominales et transpire. La PA à 65/33 mmHg. Dextro à 0,40g/l.

Appel de l'anesthésiste d'astreinte ainsi que d'une infirmière de garde dans un autre secteur. Cette dernière s'entretient avec l'anesthésiste au téléphone en insistant sur la gravité de l'état du malade. L'anesthésiste ne se déplace pas.

A 09 h 30 (dimanche de Pâques) : le chirurgien se déplace spontanément pour examiner le patient et devant "un abdomen beaucoup plus tendu avec défense", décide d'intervenir en urgence :
"(...) Perforation sigmoïdienne. Péritonite pelvienne sans fausses membranes... Sigmoïde inflammatoire ainsi apparence d’ischémie du colon, du rectum et du grêle, peut-être du fait du bas débit. Intervention de Hartman. Résection du sigmoïde. Section rectale au-dessus du cul-de-sac de Douglas. Colostomie (...)".

Anatomopathologie : "Colite aiguë ulcéreuse avec diverticulose compliquée de diverticulite et d'abcès péri-diverticulaire perforé".

Dès la sortie du bloc, patient transféré en réanimation, sédaté avec maintien de la ventilation assistée :

  • PA 120/70mmHg,
  • fréquence cardiaque 114 /min,
  • pH 7,14,
  • Sa02 91,9 %,
  • acide lactique 5,50 mmol/l (Normale < 2),
  • GB 20290/mm3.

Nécessité de fortes doses de noradrénaline (23 mg/h) pour maintenir l'état hémodynamique. Antibiothérapie associant Tazocilline, Claventin, Flagyl et Gentalline.

Le 6 avril (J1) : aggravation de l'état de choc, avec défaillance respiratoire et anurie nécessitant une épuration extra-rénale. Décision de réaliser une iléostomie de décharge pour faire des lavements à la Vancomycine.

Le 8 avril (J3) : aspect inquiétant des extrémités des deux membres inférieurs.

Le 9 avril (J4) : sevrage progressif en noradrénaline.

Le 10 avril (J5) : ischémie des mains ainsi que des pieds dont l'aspect est cyanique jusqu'en amont des chevilles. Double amputation prévue.

Le 11 avril (J6) : confirmation de la régression de l'état de choc, consultation des chirurgiens vasculaires pour déterminer les amputations à prévoir.

Le 14 avril (J9) : réveil progressif. Persistance de l'anurie.

Le 16 avril (J11) : bactériémie à entérocoque fecalis.

Le 17 avril (J12) : coloscopie : "amélioration colique, nécrose proximale de la stomie avec un orifice purulent".

Le 18 avril (J13) : reprise chirurgicale de la stomie.

Le 20 avril (J15) : amputation bilatérale au tiers moyen de jambe.

Le 27 avril (J22) : en raison de l'aggravation des lésions ischémiques :

  • Main droite > amputation du pouce et de l'index ainsi que des 3 autres doigts au niveau de la deuxième phalange.
  • Main gauche > amputation des 4 doigts au niveau de la deuxième phalange et du pouce au niveau de la première phalange.

Le 4 mai (J29) : arrêt de l'épuration extra rénale.

Le 14 mai (J39) : fièvre en plateau, à 39° C depuis 4 jours. Isolement d'un staphylocoque épidermidis dans les hémocultures. Germe identique retrouvé à la culture d'un cathéter artériel. Apyrexie après ablation de ce cathéter.

Le 22 mai (J47) : sortie de réanimation. Transfert en centre spécialisé pour prise en charge de rééducation vasculaire.

Le 13 juillet : fermeture de l'iléostomie.

Du 30 juillet au 13 novembre (date de son retour à domicile) : le patient est réhospitalisé en chirurgie à 3 reprises pour de courtes périodes à la suite d'un syndrome septique non expliqué, d'un écoulement par l'ancien orifice d'iléostomie et de problèmes d'appareillage de la fistule au niveau de la médiane.

Le 16 juillet 2016 : le chirurgien rétablit la continuité intestinale.

Saisine de la Commission de Conciliation et d'Indemnisation (CCI) en 2016 par le patient pour obtenir réparation du préjudice qu'il avait subi.

Analyses

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Recommandations en cas de choc (probablement) septique (références 1, 2, 3)

  • Transfert en réanimation.
  • Monitorage continu des constantes cardio-vasculaires et respiratoires.
  • Bilan biologique pour rechercher le retentissement sur les fonctions circulatoires, rénales et respiratoires, (notamment, mesure des lactates artériels).
  • NFS, dosage de la CRP et série d'hémocultures avec prélèvement bactériologique au niveau de tout foyer infectieux accessible.
  • Oxygénothérapie.
  • Mise en place d'1 ou 2 cathéters veineux centraux pour perfusion immédiate de cristalloïdes isotoniques : séquence de 500 ml en 15 minutes, à répéter (au moins 30 ml/kg dans les 3 premières heures).
  • Jusqu'à l'obtention d'une PA moyenne ≥ 65 mmHg. Si l'objectif de PA moyenne n'est pas atteint, recours à la noradrénaline (dose initiale : 0,1 à 0,3 µg/kg/min).
  • Traitement antimicrobien à large spectre, orienté en fonction du siège vraisemblable de l'infection, par voie IV, à débuter au plus vite, dans la première heure suivant le diagnostic de choc septique (après la série d'hémocultures).

Expertise (octobre 2017)

D'après l'avis des experts, tous deux professeurs d’université, l'un spécialiste de chirurgie générale et digestive et l'autre d’anesthésie-réanimation :

"(...) Les soins, investigations et actes annexes effectués par le proctologue ont été conduits conformément aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale.

La prescription d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (Biprofénid) en postopératoire immédiat a été poursuivie par le médecin traitant sous forme de Voltarène. Les anti-inflammatoires comportent parmi leurs risques une responsabilité possible dans les perforations diverticulaires coliques. II n'est pas démontré qu'ils aient joué ce rôle dans le cas du patient. Celui-ci n'avait pas d'antécédents de sigmoïdite ou de diverticulose connus.

La prescription de courte durée des anti-inflammatoires, qui potentialisent les effets des médications antalgiques, reste donc justifiable. Six jours après le geste proctologique, le patient fera une péritonite par perforation diverticulaire, pathologie sans aucun lien avec l'intervention du proctologue.

En revanche, les soins, investigations et actes annexes durant la période du 4 au 5 avril 2015 n'ont pas été conduits conformément aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale.

Le tableau clinique préoccupant d'un choc septique avec hyperleucocytose majeure et hypoglycémie, associé aux images scanographiques, aurait dû entraîner une prise en charge chirurgicale immédiate.

Ceci met en cause d'une part un non-respect du protocole d'appel défini dans la clinique et d'autre part la qualité de la prise en charge médicale durant la nuit du 4 au 5 avril 2015.

Les protocoles de l'établissement définissent le fonctionnement des prises en charge et le rôle des divers intervenants : le médecin urgentiste de garde met en œuvre les soins et examens complémentaires jugés nécessaires et décide de l'hospitalisation en chirurgie ou médecine. Le service et le praticien responsable, médecin réfèrent, sont notés sur les étiquettes d'entrée.

Le médecin réfèrent doit être informé de cette admission et des résultats des examens complémentaires ainsi que de l'évolution du patient.

La situation clinique et biologique du patient correspondait à un choc septique à point de départ digestif, dont la gravité a été sous-évaluée et le traitement insuffisant dans les premières heures d'hospitalisation. Le chirurgien, médecin réfèrent du patient, verra celui-ci à 14 h 30, avec les résultats de son scanner. Il dispose partiellement des résultats biologiques.

Sur la base de l'imagerie, qui n'est pas immédiatement inquiétante, le chirurgien retient un traitement médical initial.

En fin d'après-midi, il en informera le proctologue. Il ne sera plus appelé jusqu'au lendemain matin et verra le patient à 09 h 30, décidant alors d'une intervention immédiate. II est donc noté d'emblée le non-respect des protocoles d'appel établis par la clinique puisqu'il est prévu que le médecin réfèrent, en l'occurrence le chirurgien, devait être tenu informé des examens complémentaires et de l'évolution du patient ! Il aurait dû être prévenu prioritairement de la détérioration du patient par l'infirmière de garde.

L'appel à l'anesthésiste d'astreinte devait intervenir ensuite, pour lui transmettre l'avis du chirurgien. L'anesthésiste d'astreinte est appelé au téléphone à 19 h 45 en raison d'une tension basse. Des consignes sont données par téléphone. La gravité potentielle de la situation du patient n'est pas prise en compte.

Dans la nuit du 4 au 5 avril, la situation du patient est inquiétante. L'indisponibilité temporaire de l'anesthésiste d'astreinte motive l'appel à l'anesthésiste de garde en réanimation : appel à 21 h 30, rappel à 22 h 00, passage de l'anesthésiste d'astreinte à 23 h 00, mais qui manifestement n'a pas jugé inquiétant l'état du patient.

Ultérieurement, des appels seront faits directement aux anesthésistes réanimateurs qui, dans le protocole d'appel de la clinique, ne sont joints que dans le cadre de la réanimation. Il appartenait au médecin réfèrent de les joindre mais le chirurgien n'a pas été informé, ni de l'appel, ni des résultats des appels ou du déplacement de l'anesthésiste d'astreinte.

L'inquiétude de l'infirmière de garde et ses appels successifs à brefs intervalles sont restés sans effet. De même, l'appel au décours de la chute du patient à 4 h 00 et sa dégradation clinique ne semblent pas avoir été pris en compte, et ceci bien qu'une autre infirmière appelée en renfort soit intervenue dans la communication téléphonique.

La gravité de la situation du patient ne sera pas appréciée durant la nuit malgré une tension qui ne remonte pas et des troubles persistants de la glycémie... Le chirurgien le découvrira le lendemain vers 9 h 00, et décidera l'intervention en urgence.

Au total, il y a donc, d'une part, une absence d'application du protocole d'appel en vigueur dans l'établissement, dysfonctionnement qui met en cause la clinique et, d'autre part, une sous-estimation de la gravité de l'état du patient par les médecins contactés durant la nuit.

Du 5 avril 2015 au 21 juin 2016

II n'y a pas de remarques concernant les prises en charge du patient. L'intervention du 5 avril 2015 fait découvrir la perforation sigmoïdienne et les gestes chirurgicaux sont adaptés. Le choc septique s'aggrave cependant et le séjour du patient en réanimation est marqué par toute une série de complications, malheureusement inévitables dans cette situation.

Leurs prises en charge sont faites selon les règles mais n'éviteront pas les amputations successives expliquées par le recours nécessaire à des doses importantes de vaso-presseurs et les troubles perfusionnels distaux.

Le pronostic vital a été engagé à de nombreuses reprises au cours de cette période (...)".

Les experts concluaient :

"(...) Les retards de diagnostic et de traitement ont impliqué un risque de complications supérieur à celui attendu dans ce cas pathologique. Ils ont entraîné une perte de chance que l'on peut estimer à 80 % et dont la répartition est estimée à :

  • 60 % pour l'anesthésiste d'astreinte qui aurait dû se déplacer et mettre en place les thérapeutiques actives du choc septique.
  • 10 % pour le médecin urgentiste de garde qui n'a pas apprécié de manière adaptée la gravité du tableau clinique et n'a pas pris connaissance du bilan biologique qu'il avait lui-même demandé.
  • 10 % pour la clinique pour non-respect des règles de fonctionnement pourtant élaborées par l'établissement (...)".

Avis de la CCI (janvier 2018)

La CCI retenait l'analyse des causes faite par les experts à l'origine des préjudices subis par le patient, ainsi que le taux de la perte de chance correspondante (80 %).

Cependant, elle modifiait les taux de responsabilité qu'ils avaient proposés pour les divers intervenants. Elle imputait :

  • 25 % de cette perte de chance à chacun des deux anesthésistes, d'astreinte et de garde, qui auraient dû mettre en place des thérapeutiques actives sur le choc septique.
  • 20 % au chirurgien qui aurait dû s'enquérir et s'assurer de l'état clinique de son patient avant de quitter la clinique le 4 avril 2015.
  • 10 % à l'urgentiste de garde qui n'avait pas apprécié la gravité du tableau clinique, ni pris connaissance du bilan biologique qu'il avait demandé.

Commentaires

Cette observation a une double actualité : la première, relativement récente (références 4 et 5) et la seconde, très récente (référence 6).

1) Dans les recommandations publiées par la HAS concernant la prise en charge de la diverticulose colique, y compris celles parues en 2017, les indications de la chirurgie d'urgence sont rares mais elle s'impose en cas de diverticulite compliquée de choc septique :

"(...) L’intervention de Hartmann est recommandée, quel que soit le stade de Hinchey, dans deux situations : patients à haut risque de complications et, instabilité hémodynamique (...)"(référence 4).

Dans un commentaire de ces recommandations, pouvant s'appliquer à l'observation présentée, tout au moins dans ses aspects scanographiques, G. Meurette confirme :

"(...) Il existe des formes frontières, avec sur le scanner une infiltration du meso et quelques bulles d’air péricolique témoignant d’une perforation a minima restant localisée au pourtour du côlon. Ces formes peuvent être traitées comme des formes simples de façon non opératoire et avec surveillance rapprochée, à condition que la tolérance clinique soit bonne (...)" (référence 5).

2) Dans les actualités Vidal du 18 décembre 2019 (référence 6), P. Thelliez vient de faire le point sur les états infectieux graves, en rappelant que :

"(...) En 2017, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a appelé l'ensemble des États à réagir pour lutter contre le sepsis, en menant différentes actions, notamment auprès des professionnels de santé et du grand public. La communauté scientifique internationale s'était déjà fortement mobilisée au sein de la Global Sepsis Alliance et plusieurs pays se sont déjà investis dans ce projet, comme le Royaume-Uni et l'Allemagne afin de répondre à la résolution de l'OMS".

En France, le Directeur général de la Santé a commandé un rapport sur le sujet qui a été rendu public le 13 septembre 2019, élaboré par le Pr Djillalli Annane, chef du service de médecin intensive-Réanimation à l'hôpital Raymond Poincaré. Le titre éloquent du document "Sepsis - Tous unis contre un fléau inconnu", montre l'importance du problème.

En effet, hormis les spécialistes qui y sont fréquemment confrontés, la plupart des professionnels de santé, ainsi que la population générale, ignorent ce que le sepsis est précisément.

Or, il s'agit d'une pathologie associée à une très forte morbi-mortalité (la moitié des survivants ont des séquelles cognitives) alors que son pronostic pourrait être amélioré grâce à un diagnostic précoce et une prise en charge plus homogène.

Plusieurs termes ont été employés successivement, comme septicémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), état septique, sepsis grave. Ils doivent tous être abandonnés au profit de "sepsis" et "choc septique".

Selon les sociétés européennes et américaines de réanimation, le sepsis est défini "comme un état aigu de dysrégulation de la réponse de l'organisme à une infection (bactérienne, virale, fongique ou parasitaire) entraînant la perte de fonction des organes et un risque vital pour le patient. Lorsque cet état aigu est caractérisé par une défaillance circulatoire et une souffrance cellulaire majeure, l'appellation de choc septique est utilisée".

De façon plus pratique...

 

En réanimation, un sepsis correspond à :

Le choc septique correspond à :

  • La présence d'une infection.
  • La nécessité d'utiliser des catécholamines en perfusion continue pour maintenir une pression artérielle normale.
  • Une concentration artérielle de lactates, supérieure à 2 mmol/l (ce qui indique une souffrance cellulaire).

Hors services spécialisés, un indicateur d'alerte plus simple que le score SOFA (qui nécessite des examens biologiques et l'évaluation du score de Glasgow) a été établi de façon à détecter précocement, en cas d'infection, le risque de développer un sepsis : le Quick SOFA ou qSOFA.

Il ne contient que 3 items :

  1. Baisse de la pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg.
  2. Augmentation de la fréquence respiratoire ≥ 22 cycles par minute.
  3. État d'obnubilation ou de confusion.

 

Si, en présence d'une infection, 2 sur les 3 critères du qSOFA sont atteints :

  • En ville > Appeler le SAMU.
  • A l'hôpital > Alerter le référent sepsis, sinon le réanimateur, l'infectiologue ou l'urgentiste.

Parmi les différentes préconisations du rapport, figure la sensibilisation des professionnels de santé qui, pour la plupart, ne connaissent pas ou peu le sepsis.

Ainsi, il est proposé une diffusion des messages-clés aux médecins généralistes, aux autres médecins de soins primaires, aux médecins et chirurgiens spécialistes, aux pharmaciens et aux paramédicaux, qu'ils exercent en ville ou à l'hôpital.  

L'observation présentée confirme les constatations du rapport remis au Directeur Général de la Santé sur la méconnaissance actuelle des "sepsis" et des "chocs septiques", y compris en milieu hospitalier, et la nécessité de généraliser l'utilisation des scores proposés pour les reconnaître et les traiter le plus précocement possible.

Références

  1. "Prise en charge hémodynamique du sepsis grave (nouveau-né exclu)" - Conférence de consensus commune SFAR, SRLF (2005).
  2. Cuche A, Rutz P, Trueb L. "Prise en charge initiale du sepsis sévère et du choc septique" - Rev. Med. Suisse  2014 ; 10 : 1490-4.
  3. "Recommandations internationales sur la prise en charge du sepsis et du choc septique : du neuf en 2016" - Société de Réanimation de Langue Française (SFLF), 2017.
  4. "Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique" - HAS, Novembre 2017.
  5. Meurette G. "Diverticulite sigmoïdienne à l’heure des recommandations" - Association Française de FMC en Hépato-Gastro-entérologie. Post'U, 23 mars 2019 - Paris.
  6. Thelliez P. "Sepsis : tous unis contre un fléau méconnu" - Actualités Vidal, 18 septembre 2019
  7. "Nouvelles définitions du sepsis" - Info-antibio N° 68 : juin 2016