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Fréquence des erreurs médicamenteuses

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2021 - L'expérience suisse : utiliser une salle isolée pour préparer les médicaments à l'hôpital pour réduire les erreurs

31/01/2022

Huckels-Baumgart, S., Baumgart, A., Buschmann, U., Schüpfer, G., & Manser, T. (2021). Separate medication preparation rooms reduce interruptions and medication errors in the hospital setting: a prospective observational study. Journal of patient safety17(3), e161-e168.

Résumé

Les interruptions et les erreurs lors de la préparation des médicaments sont courantes mais la littérature publiée ne montre aucune preuve permettant de déterminer si des salles de préparation séparées et réservées à cette tâche dans les hôpitaux constitueraient une intervention efficace pour réduire les interruptions et les erreurs.

L’article teste cette hypothèse dans 2 services d'un CHU suisse avec une méthode avant-après basée sur l'observation directe des infirmières pendant la préparation des médicaments avec l'auto-évaluation quotidienne des erreurs par les infirmières (par questionnaire).

Un panel de 42 infirmières volontaires a été observé en train de préparer 1 498 médicaments pour 366 patients pendant 17 heures avant et après la mise à disponibilité d’une salle. Pendant 122 jours, les infirmières ont rempli 694 rapports quotidiens reconnaissant 208 erreurs de préparation de médicaments.

Après l'introduction de la salle séparée, le taux d'interruption moyen a diminué de manière significative de 51,8 à 30 interruptions par heure (P <0,01), et le temps de préparation sans interruption a augmenté de manière significative de 1,4 à 2,5 minutes (P < 0,05).

Dans l'ensemble, le taux moyen d'erreurs/jour a également été significativement réduit après la mise en place de la salle séparée, passant de 1,3 à 0,9 erreurs par jour (P < 0,05).​​​​​​​​​​​​​​

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Mon avis

Une idée sans doute bonne mais pas simple à mettre en œuvre.