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2007 - Erreurs de site /erreurs de procédures en OPH
20/08/2015Simon J., Ngo Y. Khan S., Strogatz D., Surgical confusions in Ophtalmology, Arch.Ophtalmology, 2007, 125 (11) 1515-1522
Résumé
Etude rétrospective sur 106 erreurs de site en OPH enregistrées pour 42 dans les bases assurances, et pour 64 dans la base de signalement de l’état de NY.
La confusion la plus habituelle (67 cas) concerne l’implantation du mauvais implant. L’erreur d’œil concerne 15 cas, erreur d’œil pour l’anesthésie (8), et le mauvais implant cornéen (2°. L’utilisation d’un protocole universel de check list aurait évité 85% des erreurs.
Mon avis
Un domaine très exposé avec des organes pairs et beaucoup d’implants. Le texte propose une analyse de chaque cas avec identification des causes (la plupart organisationnelles) et descriptions des conséquences pour le patient.
