Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure

Le papier discute le bénéfice d’une vérification du site plus formelle après la survenue de 2 cas successifs de blocs de mauvais côté dans le même service en 2003.  Deux causes semblaient récurrentes : un vérification superficielle du côté, et un délai trop long entre la vérification du côté et le début du bloc. Ces deux causes ont conduit à redéfinir les procédures pour atténuer le risque, en diminuant le temps entre vérification du côté  et bloc et aussi en intégrant mieux le marquage du site par le chirurgien.