Une revue de questions mondiale peu optimiste : beaucoup de formations continues imposées, peu de vérifications du résultat, quasiment aucune suspension prononcée.
Une faible fraction des médecins est ‘à risque‘. 2% des docteurs commettent 50% des erreurs médicales graves aux USA (Levitt, 2014). Les études en Australie évaluent les médecins ‘dangereux’ à 3% du total des professionnels. En France, une étude basée sur les données d’assurance (Amalberti, 2011) révèle que 6,8% des chirurgiens orthopédiques concentrent 46,8% des plaintes assurantielles et 64,1% du coût à charge pour l’assurance, un ordre de grandeur retrouvé dans les principales spécialités médicales et chez tous les assureurs.
Les Etats occidentaux ont depuis longtemps essayé de dépister ces médecins et agir sur leur compétence par la formation, la réorientation, voire l’interdiction d'exercer.
Dans toutes ces formules, et dans tous les pays, les évaluations manquent pour ces dispositifs de recertification, mais celles existantes et récentes ne montrent aucune amélioration patente de la sécurité des soins, ni de capacité particulière à éliminer les médecins vraiment incompétents (Hayes, 2014) ; les seuls bénéfices régulièrement pointés sont une meilleure pertinence avec une baisse de 2% du coût moyen de prise en charge des patients US pour les médecins certifiés (Gray, 2014).
Quasiment aucune suspension d’exercer avec perte de licence n’a été prononcée dans le monde suite à ces processus de recertification.
Les ordres médicaux sont souvent cités comme les garants de la qualité des médecins et sont les institutions qualifiées pour prononcer des suspensions d’exercer pour les médecins incompétents, mais ils ont surtout une capacité reconnue en cas de plaintes et sont plus en difficulté en dehors de ce contexte comme le montre la suite de cet article.
L’accréditation individuelle pourrait aussi avoir cette fonction, mais les obstacles ne manquent pas et on parle plus d’obligation de formation continue que de remise en cause régulière du diplôme. Dans la réalité, le résultat de l’accréditation est souvent à valider par l’ordre des médecins en matière de capacité d’exercer, ce qui ramène au cas précédent des difficultés à exercer ce pouvoir hors contexte de plaintes de patients.
La première difficulté tient à laresponsabilité propre du médecin sur ses mauvais résultats.
On sait que ce résultat dépend du médecin seulement à hauteur de 10%, de la plateforme de soins et son équipe pour 50%, et des choix de société (accès aux soins) et même des patients pour la part restante. La non adhésion des patients aux prescriptions du médecin atteint régulièrement 50% (Barber, 2002 ; Brown 2011).
Dans ce contexte, juger le médecin sur ces seuls résultats statistiques sur la population qu’il traite est risqué, voire injuste.
La seconde difficulté tient au mécanisme même de contrôle
Pour surveiller ce risque, tous les pays occidentaux ont décidé la nécessité d’une formation professionnelle continue obligatoire, elle-même divisée en deux modalités.
Ces systèmes peuvent conduire à une mise en jeu du maintien de licence si la formation n’est pas suivie (Allemagne, Australie, Nouvelle-Zélande, Singapour, USA notamment) mais cette sanction n’est en général jamais observée dans la réalité (c’est notamment le cas en France et en Grèce).
Pire, ces formations sont réellement évaluées par les ordres médicaux dans très peu de cas : les pays les plus vertueux contrôlent à peine la réalité des déclarations et les résultats des formations effectuées par 2 à 5% de leurs médecins sont tirés au sort (Slovénie, Nouvelle-Zélande) ; et pour les autres aucun résultat, ce qui montre les limites du mécanisme de tampon re-revalidation remis par l’ordre des médecins.
Certains pays pénalisent financièrement le médecin non observant, d’autres le font coacher par un pair ; la plupart demandent simplement une mise en conformité avec beaucoup de tolérance dans la date de réalisation.
Sur tous les pays occidentaux, seule la Hongrie présente quelques cas de suspension de licence (Murgatroyd, 2011).
Enfin, une minorité de pays (Pays-Bas, USA, Norvège, Croatie, Singapour) sont allés encore plus loin en remettant en jeu le diplôme par une certification cyclique et limitée dans le temps (5 ans aux Pays-Bas et en Norvège, 6 ans en Croatie, 10 ans aux USA). En général, le processus de recertification inclut la validation du CPD ainsi que d’autres exigences.
L’exemple de l’évolution des prérogatives de l’ordre des médecins au Royaume-Uni (General Medical Council) (Chamberlain, 2010) est illustratif à ce propos.
Traditionnellement la profession médicale au Royaume-Uni a été organisée et gouvernée par le General Medical Council (GMC), crée par le Medical act de 2006. Les membres du GMC sont élus par leurs collèges et sont issues des ‘élites’, professeurs et Lord, avec une histoire qui a montré une réduction progressive des membres non médicaux. Le GMC rend compte au parlement via le Privy council pour entériner ses décisions, mais dans la pratique reste extrêmement autonome. Ses responsabilités sont doubles : gérer la liste des médecins qualifiés, et définir les qualifications nécessaires. Ce champ d’autorité lui confère aussi un rôle central dans la formation.
En 2008, la situation a commencé à changer à cause d’une succession de scandales mettant en cause la compétence des médecins anglais (ie : pédiatres du Royal Bristol Infirmery en 96). Le GMC a d’abord réagi en introduisant le concept de ‘new medical professionalism’, basée sur un usage plus contraint de l’evidence-based médecine et une promesse de contrôle plus régulier. Mais la coupe s’est progressivement remplie avec la survenue de l’incroyable histoire du Dr Harold Shipman en 2008, généraliste qui aurait tué plus de 215 patients pendant plusieurs années sans que le GMC le décèle. L’Etat anglais s’est ému de cette affaire et a commencé à devenir nettement plus superviseur du GMC. Ainsi en 2008, deux nouvelles réformes ont profondément changé le système anglais du GMC :
(1) le nombre de membres du GMC a été réduit de 26 à 12, dont 6 personnalités non médicales,
et (2) encore plus important, le GMC a perdu une partie de ses capacités de sanction disciplinaire: le GMC reçoit les plaintes contre les médecins, mais n’est plus chargé d’établir la sanction qui est confiée à un groupe indépendant. De plus, l’affiliation des médecins est aussi soumise à un avis décisionnel du NHS (ministère) qui impose une formation continue annuelle, et une revalidation NHS annuelle.
Les médecins anglais n’ont pas manqué de réagir et atténuer par tout moyen l’effet de la réforme notamment par le concept de "restratification" qui sous différents subterfuges maintient une élite médicale sans son pouvoir de régulation de la profession ; l’astuce de la restratification est de parier sur des éléments objectifs comme l’EBM et les protocoles pour faire admettre le caractère scientifique en replacement des visions artistiques et tacites de la discipline, et donc son caractère contrôlable, mais aussi son caractère imposable à l’état (en contre poids des pressions économiques d’état), et son caractère expert (inaccessible à des naïfs). Finalement, dans la restratification, les médecins dirigent l’usage, et les non médecins sont limités à prononcer des sanctions pour ceux qui dévient le plus.
Aux USA ’American Board of Internal Medicine' (ABIM) a mis fin à la certification à vie des médecins en 1990 et l’a remplacé par une formule de certification à renouveler tous les 10 ans (maintenance of certification, MOC) qui comprend 4 exigences :
Il y a aujourd’hui de l’ordre de 375.000 médecins engagés dans un programme de certification de spécialités (24 spécialités). Mais depuis 2011, la grogne augmente notamment à la FSMB (Federation of state medical boards). Même si le nombre d’engagés a augmenté en flux de presque 50 000 par an, les critiques se font faites de plus en plus fortes sur le coût et le temps à consacrer à ce type de programme, et même sur la forme (test des connaissances sans accès internet, ce qui est considéré comme stupide aujourd’hui).
Le MOC a donc évolué en 2012 passant du système initial OUI/NON tous les 10 ans décrit ci-dessus à un système de surveillance et de validation continue dont la forme la plus aboutie (mais pas la plus pratiquée) fournirait à terme un feedback continu sur les pratiques personnelles et leur efficacité (tableau de bord de résultats). Pour le moment, le portail public US mentionne simplement si les médecins ont satisfait au suivi continu de certification (s’ils sont certifiés)… sans pour autant leur interdire de pratiquer s’ils ne l’ont pas (encore) fait (s'ils sont en cours de certification) (Iglehart, 2011 ; Hayes, 2014).
Certaines critiques insistent aussi sur la transformation du travail médical, avec des prises en charge de plus en plus collectives, type maison de santé ou services, gommant à l’évidence les différences individuelles. Du coup, cela pose en cascade à la fois l’intérêt limité d’une certification individuelle et l’intérêt très fort d’une certification collective (Lee, 2014).
A l’évidence, tous les pays sont en difficultés pour trouver un mécanisme efficace d’élimination de la petite partie incompétente de leur corps professionnels.
Les dispositifs ne sont pas des solutions magiques, car ils sont efficaces sur le papier et inefficaces dans le réel. La faute est peut-être liée à la complexité des mécanismes d’évaluation à mettre en jeu, à l’acceptation par le corps professionnels, mais elle est aussi souvent attribuée à l‘'endogamisme’ de ces systèmes, qui ont du mal à prendre de la distance vis-à-vis de leur propre corps.
De plus en de médecin ne respecte plus le cermant hypocrate qu'il onts signé et engagé
Seul le fric les intéresse comme tous c'est incapable derrière un bureau et incapable de prendre les bonnes décisions
Un médecin doit occulte vous faire passer des examens
Attention médecin dangereux sur la maison médicale du Poinçonnet (36) ancien urgentiste soit disant
Médecin en retraite obligée d'en prendre un qui a accepté d'être médecin traitant. Ensuite m'a vite fait comprendre qu'il ne s'occupait que du renouvellement pour le reste il y a des spécialistes ce qu'il n'est pas. Impossible de lui parler ça ne l'intéresse pas. Handicapée je n'ai pas d'autre choix que lui. C'est clair que si j'ai un problème grave, il ne le détectera pas. Au bout de 3 ans, j'ai été obligée de lui demander de me faire faire une prise de sang alors que j'ai une BPCO ,insuffisance cardiaque et 76 ans. Je pense que les vieux n'intéressent personne. Ma cousine du même âge à plus de 1000 km a fait le même constat. Elle me dit, " je ne lui dis plus rien ça ne sert à rien". C'est grave drôle d'époque
Depuis l' intervention chirurgicale que j'ai subie il y a 3 mois, je ne cesse de rencontrer des patients ou des proches de patients opérés par le même chirurgien que moi, et insatisfaits de ses prestations. ( broches montées à l'envers, nécessité de réopérer dans la foulée ou 5 ans après avec nécessité de greffe osseuse etc...).
Je viens moi même de consulter un nouveau chirurgien après que ce chirurgien contesté m'aie recommandé de continuer à porter un coude au corps 3 mois après intervention chirurgicale, et ne m'a toujours pas donné de séances de rééducation alors que mon épaule et mon coude sont déjà bloqués. Pour éviter que d'autres patients ne subissent des désagréments de la part de ce praticien, je souhaite créer un collectif et m'adresser ensuite à l'ARS ou à l'ordre des médecins avec la liste des doléances. Par quel biais puis -je lancer un appel aux victimes ? A vous lire...
est-t-il bon
"Le résultat dépend du médecin seulement à hauteur de 10%", écrivez-vous.
C'est absolument FAUX. Pour ma part, j'ai entendu le médecin commenter, seule, en m'opérant les 4 doigts cassés et je l'ai vue également travailler avec l'écran.
LE RESULTAT EST AFFLIGEANT. Le médecin est responsable à 100 % et la seule demande à son assistante était de lui remettre les éléments pour le platrage. Le médecin a tiré sur les doigts pensant les remettre dans leur prolongement. Résultat : les 4 doigts ont été remis TRES A PEU PRES dans leur axe, MAIS n'ont pas été remis dans leur articulation, il fallait les remonter puisque les doigts avaient quitté leurs articulations pour
une altitude plus basse ; aujourd'hui pour plier mes doigts, je dois affronter des doigts résistants, comme façonnés dans le béton, ce qui est contre nature puisqu'après 2,5 mois date d'opération j'ai toujours la main bouillante, probablement fiévreuse puisque je force sur des articulations imaginaires, inexistantes.
Lors de ma remarque, le médecin "spécialiste de la main" m'a répondu "il faudrait casser les doigts".
Je suis TRES EN COLERE.
Je vais voir un orthopédiste et faire vérifier les diplômes du médecin "spécialiste de la main" sans mention diplômée orthopédiste sur son en-tête.
"Le résultat dépend du médecin seulement à hauteur de 10%", écrivez-vous.
C'est absolument FAUX. Pour ma part, j'ai entendu le médecin commenter, seule, en m'opérant les 4 doigts cassés et je l'ai vue également travailler avec l'écran.
LE RESULTAT EST AFFLIGEANT. Le médecin est responsable à 100 % et la seule demande à son assistante était de lui remettre les éléments pour le platrage. Le médecin a tiré sur les doigts pensant les remettre dans leur prolongement. Résultat : les 4 doigts ont été remis TRES A PEU PRES dans leur axe, MAIS n'ont pas été remis dans leur articulation, il fallait les remonter puisque les doigts avaient quitté leurs articulations pour
une altitude plus basse ; aujourd'hui pour plier mes doigts, je dois affronter des doigts résistants, comme façonnés dans le béton, ce qui est contre nature puisqu'après 2,5 mois date d'opération j'ai toujours la main bouillante, probablement fiévreuse puisque je force sur des articulations imaginaires, inexistantes.
Lors de ma remarque, le médecin "spécialiste de la main" m'a répondu "il faudrait casser les doigts".
Je suis TRES EN COLERE.
Je vais voir un orthopédiste et faire vérifier les diplômes du médecin "spécialiste de la main" sans mention diplômée orthopédiste sur son en-tête.
suite à une intervention chirurgicale non consentie et non justifiée qui me laisse de lourdes séquelles j'ai fait un signalement à l'ARS ainsi qu'au conseil départemental de l'ordre des médecins du Morbihan et malgré plusieurs expertises médicales attestant des faits rien n'a été fait contre ce chirurgien en dehors d'expédier mon dossier à l'assurance . Certains médecins incompétents sont identifiés mais surprotégés par le système qui méprise le code de déontologie et favorise l'omerta qui persiste toujours dans les hôpitaux
A Cannes je n'ai trouve AUCUN médecin compétent pour traiter l'avc. Ils sont ici pour gagner le plus d'argent possible et aller à la plage. Cela fait deux ans que j'ai eu un AVC et je cherche toujours. Ils ne sont pas soumis à une obligatoire de résultats, c'est la grand problème. Où puis-je aller, j'en ai fait au moins 30. Je suis désespérée