J0 : un homme de 48 ans, cadre bancaire, ressent des troubles digestifs à l'occasion d'un déjeuner d’affaires. Ces troubles l’obligent à quitter la table, avec dans les suites des vomissements et des douleurs abdominales. Il ne se sent pas bien, annule ses rendez-vous et rentre à domicile.

L’après-midi même, il consulte son médecin traitant, qui le suit essentiellement, non pas pour des problèmes médicaux, mais pour des certificats concernant ses activités sportives. Dans ses antécédents, on retrouve une obésité sévère (112 kg, 1,73 m soit un IMC de 37) et une intervention pour péritonite appendiculaire 10 ans plus tôt.

Le médecin l'examine et trouve une palpation abdominale normale (sans défense, ni contracture). Il lui prescrit un traitement par Mopral^®, Motilium^® et Debridat^®. Il ne pose pas de diagnostic, si ce n'est celui d’un état de stress expliquant les problèmes digestifs.

Les douleurs abdominales vont continuer à s'intensifier malgré le traitement prescrit par le médecin traitant. Une tentative d’absorber du bouillon de légumes entraîne immédiatement un vomissement

Il se rend au service des urgences du CHU le soir même, accompagné de son épouse, vers 23h.

Il est vu par l’interne vers 3h57, qui constate des douleurs épigastriques, sans troubles du transit intestinal. À la palpation, l’abdomen est souple, dépressible, indolore et sans défense, avec des bruits hydroaériques perçus.

La tension artérielle est normale ainsi que la saturation en O2. Le bilan biologique montre une hyperleucocytose à 14 000/mm3. L’ECG ne révèle pas d’anomalie.

Il conclut à une douleur d’ulcère gastrique dans un contexte de stress important et prescrit une perfusion de Topalgic^®. Cette dernière est mise en route immédiatement.

Au décours de cette perfusion, le médecin sénior pratique à nouveau un examen clinique abdominal et, en raison de l'efficacité de la perfusion de Topalgic^® sur les douleurs abdominales, le patient est autorisé à regagner son domicile, avec un traitement symptomatique de l'ulcère par Doliprane^®, Inexium^® et Gaviscon^®. Il lui est donné comme consignes de voir son médecin traitant pour un suivi et la réalisation d'une fibroscopie œso-gastro-duodénale en cas de persistance des douleurs.

J1 : à 5h du matin, le patient quitte les urgences du CHU.

Rentré chez lui, il garde un syndrome douloureux abdominal, un état nauséeux, des difficultés à s'alimenter et à boire. Il est inquiet en raison de son mal être.

J2 : en début de matinée, le patient se rend au service des urgences du centre hospitalier proche de son domicile, où il est alors pris en charge par un urgentiste pour des douleurs abdominales, diffuses et paroxystiques (EVA 6) s'accompagnant de nausées, d'éructations fréquentes et de remontées acides. L’abdomen est souple, dépressible et indolore.

Ce médecin lui indique qu'il faut reprendre les choses "à zéro" et réaliser une prise de sang, qui montre une CRP à 9,5 mg/L et des globules blancs à 12500/mm3.

L’urgentiste se montre rassurant et porte le diagnostic d’épigastralgies, sans étiologie bien déterminée. En cas de non amélioration, il conseille au patient de consulter impérativement un gastroentérologue et lui prescrit une fibroscopie gastroduodénale.

Il rédige une lettre de recommandation destinée au gastroentérologue du centre hospitalier et lui remet une ordonnance comprenant Esomeprazole, Gaviscon^®, Spasfon^®, Vogalene^® et Diffu-K^® en lui conseillant de revoir son médecin traitant.

J3 : le patient consulte son médecin traitant qui lui prescrit trois jours d'arrêt de travail et attend le résultat de la consultation du gastroentérologue.

Dans l’après-midi, le gastroentérologue reçoit le patient, sur demande de l’urgentiste, pour bilan de douleurs abdominales intenses, péri-ombilicales, mal systématisées évoluant depuis quelques jours.

Lors de la consultation, le patient précise au gastroentérologue qu’il ne s'hydrate que par "biberon" depuis 48 heures et qu'il craignait de présenter une occlusion intestinale.

Le gastroentérologue lui recommande d'arrêter tous les médicaments prescrits pour prendre uniquement du Librax^® (antispasmodique + benzodiazépine) et du Carbosymag^®.

Le patient insiste auprès du praticien et lui dit qu'il présente tous les symptômes d'une occlusion. Il ne le prend pas au sérieux… Il note que le patient est apyrétique, en bon état général, avec un abdomen souple, indolore, dépressible et une cicatrice abdominale sans symptomatologie inguinale.

Devant un tableau clinico-biologique très rassurant, il ne demande pas de scanner abdominal en urgence et demande au patient de le reconsulter, en cas de récidive des douleurs, le lendemain à son cabinet.

Rentré à son domicile, le patient exécute les recommandations du gastroentérologue et ne prend que le traitement prescrit.

J4 et J5 : les douleurs sont toujours présentes, sans amélioration, avec un état général de plus en plus altéré.

Dans l’après-midi de J5 : le patient, qui a une relation amicale avec un membre de l’équipe administrative d’une clinique, lui envoie un SMS et obtient en urgence un rendez-vous pour un scanner abdomino-pelvien.

Celui-ci met en évidence :

• Des niveaux hydro-aériques du grêle avec niveau grêle plat/grêle au niveau du pelvis dilaté dont l’aspect est en faveur d’une occlusion mécanique probablement sur bride.
• Un épanchement intra-péritonéal, d’abondance significative.
• L’absence de pneumopéritoine.
• Le foie, la rate, les reins, le pancréas sont sans anomalie.
   

Le patient est alors pris en charge immédiatement par l’un des chirurgiens de la clinique, qui décide d’intervenir en urgence pour exploration chirurgicale et adhésiolyse idéalement de manière conservatrice, mais en prévenant le patient du risque de résection digestive initiale ou différée, en cas de souffrance, avec un risque de stomie temporaire.

Le chirurgien procède à la section de la bride avec traitement conservateur car l’intestin est viable. Les suites opératoires sont simples.

J8 : le patient quitte la clinique et regagne son domicile.

Lors de la consultation post-opératoire à 28 jours de l’acte chirurgical, le chirurgien revoit le patient qui ne se plaint pas de douleur et dont le transit intestinal est normal, avec une cicatrisation pariétale satisfaisante.

Cependant, le patient dit présenter un traumatisme psychologique, avec une perte de confiance dans le corps médical. Il revit mal les événements. Le corps médical n'a pas été à son écoute et c'est grâce à une connaissance qu'il a pu être pris en charge à la clinique et opéré le jour même. Il a repris ses activités professionnelles mais dit être suivi par une psychologue.

Assignation du CHU, du Centre Hospitalier, du gastroentérologue par le patient pour obtenir réparation des préjudices subis.

Dans son rapport, l’expert, professeur de médecine légale, estime que :

"(...) le patient se plaignait de troubles digestifs qui ont abouti à une intervention chirurgicale pour occlusion intestinale par bride.

L'intervention a permis de régler la situation de manière aisée, par une section de bride, sans séquelle fonctionnelle digestive puisqu'il n’y a pas eu de résection de l'intestin grêle.

Il n'en demeure pas moins que le patient, avec ces errements diagnostiques et sa souffrance, a dû par lui-même trouver le radiologue capable de le prendre en urgence pour réaliser un scanner abdomino-pelvien qui a permis qu’il soit opéré sans délai.

Les défauts de prise en charge du patient ont été commis par :

• L’interne et le médecin sénior des urgences du CHU
• L’urgentiste du centre hospitalier
• Le gastroentérologue
   

Il n'est pas possible, pour les séquelles définitives présentées par le patient de fixer un partage des responsabilités, sinon par voie de tiers, entre :

• Le CHU
• Le centre hospitalier
• Le gastroentérologue
   

Soit 33% pour chacun d'entre eux (…)".

Pour les magistrats :

"(…) L’expert a conclu à des négligences de chacun des intervenants ayant conduit à un retard de diagnostic.

Le syndrome occlusif est défini cliniquement par trois signes cardinaux constitués par des douleurs abdominales, des vomissements et un arrêt des matières et des gaz.

Le patient ne présentait pas ce tableau lorsqu’il s’est présenté successivement devant les trois professionnels.

Cependant, au vu des symptômes persistants, ils auraient dû approfondir leur recherche diagnostique et prescrire un scanner abdominal en urgence. Cette négligence a entraîné un retard dans le diagnostic d'occlusion intestinale sur bride.

Le CHU, le centre hospitalier et le gastroentérologue seront donc tenus à réparer les préjudices qui en résultent par tiers (…)".

Les objectifs de la prise en charge d’une douleur abdominale aiguë sont :

• Identifier les situations d’urgence vitale (ex : choc hémorragique, septique…) nécessitant un traitement immédiat.
• Reconnaître les affections chirurgicales nécessitant une admission immédiate en milieu spécialisé.
   

Dans certains cas, le contexte clinique (appendicite aiguë, cholécystite aiguë, grossesse extra-utérine…) permet de répondre rapidement à la question mais, comme dans l’observation analysée, il n’en est pas toujours ainsi.

Lorsque le patient a consulté pour la première fois son médecin traitant, la prise en charge de ce dernier était conforme aux recommandations¹. En revanche, ultérieurement, la symptomatologie du patient sera de moins en moins compatible avec le diagnostic d’ulcère gastrique, en raison d’une douleur permanente, s’aggravant de plus en plus malgré le traitement antiulcéreux et surtout s’’accompagnant de nausées, de vomissements empêchant toute alimentation normale, y compris hydrique (uniquement par biberon).

Ce diagnostic, excluant toute indication chirurgicale, a été posé aux urgences du CHU. Essentiellement, en raison de la palpation de l’abdomen, souple, dépressible et indolore. La douleur spontanée ayant, en outre, diminué chez un patient sous perfusion de Topalgic^®. 

Certes, autrefois ne pas traiter la douleur d’un patient souffrant d’un syndrome abdominal aigu était inscrit dans la pratique des urgentistes et des chirurgiens^2,3. Bien qu’il n’y ait pas de preuves formelles de l’intérêt à traiter précocement la douleur d’un syndrome abdominal aigu, la littérature actuelle offre des conclusions convergentes sur le fait que l’administration d’antalgiques de niveau élevé, y compris en perfusion, ne perturbe pas la fiabilité de l’examen clinique, l’établissement du diagnostic et de l’indication opératoire^2,3.

En revanche, on peut s’étonner que le médecin sénior n’ait pas sollicité le chirurgien de garde pour venir examiner le patient, ce qui était facile au sein d’un CHU. En outre, les consignes de suivi, données au patient, étaient de recontacter son médecin traitant en cas de douleurs persistantes et/ou aggravées. Or, il s’agissait d’une consigne entraînant une perte de temps, puisque le médecin traitant ne pouvait que conseiller au patient de se représenter aux urgences du CHU. 

C’est ce conseil qu’aurait dû donner le médecin sénior au patient lorsqu’il a quitté le CHU, en l’informant qu’il serait alors pratiqué un scanner abdominal.

Seul moyen, dans son cas, d’éliminer ou d’affirmer une indication chirurgicale.

Par ailleurs, les prises en charge de l’urgentiste du centre hospitalier et du gastroentérologue sont évidemment fautives, voire incompréhensibles.

Références
1- De Sauter W O et al - Quand référer aux urgences un patient présentant des douleurs abdominales -Article Thématique Médecine Générale - Rev Med Suisse - 25 août 2010
2- D’Ambrogio A et al - L’analgésie précoce dans le syndrome douloureux abdominal aigu, une entrave au diagnostic ? - Article Thématique Chirurgie - Rev Med Suisse - 14 juin 2006
3- Schreyer N et al - Le syndrome douloureux abdominal (SDA) aux urgences : quelle analgésie ? - Article Thématique Chirurgie - Rev Med Suisse - 27 juin 2007