J0 : Un patient âgé de 29 ans, sans antécédents médico-chirurgicaux (65 kg pour 185 cm), se rend aux urgences du centre hospitalier proche de son domicile pour une douleur testiculaire gauche.
Les conclusions de l’urgentiste évoquent une orchiépididymite, pour laquelle il prescrit un antibiotique et un antalgique. Il explique au patient la nécessité de réaliser une échographie scrotale.

J8 : Échographie réalisée dans les 8 jours, qui retrouve "Gros testicule gauche d’échostructure mixte tissulaire et multi kystique, mesurant 65x47 mm, faisant suspecter une lésion primitive. À compléter par un avis urologique".

J16 : Consultation du chirurgien urologue. Absence de compte rendu de consultation. Bilan biologique avec les marqueurs tumoraux testiculaires demandés.

J23 : Consultation du chirurgien urologue. "Marqueurs tumoraux normaux". Il propose au patient une orchidectomie avec un examen extemporané, la mise en place d’une prothèse testiculaire et une congélation de sperme. Le patient ne retient pas la congélation de sperme et la prothèse.

J30 : Hospitalisation en ambulatoire à la clinique pour orchidectomie gauche. Intervention chirurgicale sans difficulté relevée ; l’examen anatomopathologique n’a pas pu conclure, lors de l’examen extemporané, sur la nature exacte de la lésion.

Retour du patient à son domicile. Absence de traitement. Absence de lettre de sortie.

Examen anatomopathologique : 
"Tumeur germinale testiculaire non séminomateuse mesurant 5 cm de grand axe, faite de tératome pluritissulaire kystique mature. Absence d'atteinte de la vaginale testiculaire et du cordon spermatique. Absence d’embole vasculaire en périphérie de la tumeur et dans le cordon spermatique. Classification TNM 2017 : pTl Nx Mx R0."

Ce compte-rendu anatomopathologique est envoyé au chirurgien par voie électronique.

J33 à J38 : Réhospitalisation pour douleurs post-interventionnelles et constipation. Hématome diffus dans la région inguinoscrotale gauche qui nécessite une surveillance. Traitement par Profenid^®, Inexium^® et Perfalgan^®. Pas d’évocation du résultat de l’anatomopathologie – compte rendu a priori non reçu pour le praticien.

Au retour à domicile, le patient continue à avoir mal et revient finalement à la clinique 3 jours plus tard.

J41 à J44 : Réhospitalisation pour réapparition des douleurs et collection de l'hématome. Ouverture de la cicatrice sur un centimètre. Évacuation des caillots. Pansement à la Bétadine^®. Évolution favorable. Sortie avec des pansements à domicile. Consultation dans 10 jours. Chirurgien n’a toujours pas le compte rendu d’anatomopathologie en sa possession.

La pandémie COVID s’installe en France avec un premier confinement très strict.

Le patient n’est pas recontacté directement par le chirurgien. Aucun suivi ne lui est proposé. Il a essayé de recontacter le chirurgien au moins à 10 reprises par téléphone mais on ne l’a jamais rappelé… n’a jamais été reconvoqué…

Pendant deux ans, le patient n’a pas de symptômes particuliers.

Apparition d’une douleur brutale à type de colique néphrétique. Le patient se rend aux urgences du Centre hospitalier proche de son domicile.

Admission aux urgences du centre hospitalier : l’urgentiste retrouve un abdomen souple, douleur à droite. Traces de sang sur la bandelette urinaire. Absence de syndrome inflammatoire ou d’insuffisance rénale. Amélioration de la douleur après perfusion de Profenid^® et de Perfalgan^®. Prescription d’une échographie à réaliser en externe.

J5 : Échographie abdominale : important syndrome de masse hétérogène rétropéritonéale plus développé à gauche, responsable d'une dilatation des cavités pyélocalicielles. Le rein droit est normal. Résidu post mictionnel de 170 cc.

J10 : Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) : important syndrome de masse abdominale engainant l’aorte abdominale, l’artère rénale gauche et l’uretère, responsable d’une dilatation des cavités pyélocalicielles. Aspect évocateur d’une fibrose rétropéritonéale.

J33 : patient adressé en centre anti-cancéreux, où il est décidé de réaliser trois cures de chimiothérapie.

Le dossier du patient est rediscuté en staff de RCP avec décision d’une chirurgie pour les masses résiduelles. Les marqueurs tumoraux testiculaires sont en baisse mais pas encore normalisés. La fonction rénale est normale.

Dans les mois qui suivent, le patient subit :

• Curage lombo-aortique associé à une néphrectomie élargie gauche et à une cavotomie.
• Réintervention pour cholépéritoine dû à une perforation du corps vésiculaire.
• Hospitalisation pour dyspnée et douleur thoracique : diagnostic d’embolie pulmonaire.
• Exérèse de masse résiduelle médiastinale par sterno-phréno-laparotomie.
• Cervicotomie gauche. Exérèse nodule rétro thyroïdien.
   

Dans les suites :

• Le scanner TAP et encéphalique revient normal, sans signe de lésion secondaire visible.
• Marqueurs tumoraux normaux.
   

Conformément à la RCP, indications d'une surveillance à 3 mois, puis 6 mois. Les résultats sont rassurants.

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) par le patient pour obtenir réparation des préjudices qu’il a subis (février 2023)

Le patient reproche :

• Au chirurgien urologue l’absence de suivi ainsi que son manque de réactivité.
• À la Clinique un dysfonctionnement de son standard téléphonique.

Dans son rapport, l’expert, chirurgien urologue exerçant en libéral, apportait les réponses aux questions suivantes :

Quel est le dommage du patient ?

"(…) Le dommage est ainsi représenté par :

• Une perte de chance de guérison
• Une néphrectomie gauche avec curage rétropéritonéal
• Une cholécystectomie
• Une embolie pulmonaire et un traitement anticoagulant prolongé
• Deux interventions supplémentaires pour ablation de masses médiastinale et cervicale
   

Le diagnostic initial a-t-il été correctement posé ?

Avant toute orchidectomie pour tumeur, il est recommandé de doser les marqueurs tumoraux testiculaires (Alpha-Fœto-Protéine, Béta HCG et LDH). (…) Les marqueurs ont été réalisés. Le chirurgien urologue avait donc conscience que cette lésion du testicule était probablement cancéreuse puisque les marqueurs ont été demandés en préopératoire.

D’autre part, chez un homme jeune, il faut lui proposer un prélèvement de sperme en vue d’une congélation. (…) Elle a une valeur médico-légale. Le chirurgien urologue a proposé à son patient une congélation de sperme avant l’orchidectomie.

Il est également nécessaire de proposer la mise en place d’une prothèse testiculaire dans un but esthétique.

Le chirurgien urologue a donc respecté ces recommandations. Rien ne peut lui être opposé dans cette période précédant la réalisation de l’acte

La réalisation de l’acte a-t- elle été conforme aux recommandations ?

Le compte rendu est bien détaillé. Il est conforme aux règles de l’art (…).

La surveillance post-opératoire a-t-elle été conforme aux recommandations ?

D’après les résultats anatomopathologiques suite à l’orchidectomie, il était nécessaire de réaliser un bilan général qui comprend, selon les recommandations des Sociétés Savantes : un dosage des marqueurs tumoraux sériques (alpha-fœto-protéine, Béta HCG et LDH), une échographie scrotale, un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP).

(…) L’expert considère que le chirurgien urologue a oublié son patient et que ce comportement est non conforme aux bonnes pratiques et aux soins qui doivent être diligents et attentifs.

La suite de la prise en charge lors de la récidive au centre anti-cancéreux ne prête pas à discussion. Cette prise en charge est conforme aux règles de l’art.

Concernant, le standard téléphonique de la clinique, celui-ci a été perturbé pendant cette période de pandémie. Il était difficile de joindre les praticiens mais c’est à ces mêmes praticiens d’assurer la permanence de leur secrétariat, des soins et le suivi des patients.

L’expert considère que la clinique n’est pas en cause dans ce dossier.

Quelle a été la perte de chance subie par le patient ?

Selon les données de la littérature, correctement pris en charge, le patient aurait eu au pire 1 à 3 cycles de chimiothérapie avec possiblement un curage et avec un taux de rémission de l'ordre de 98% (…)."

Pour la Commission :

• "(…) La réparation des préjudices subis par le patient incombe au chirurgien urologue à hauteur de 98%.
• L’état du patient n’étant pas consolidé à ce jour, il sera procédé à une nouvelle expertise après nouvelle saisine de la CCI et après production d’un certificat de consolidation.
• Il convient d’ores-et-déjà de l’indemniser, à titre provisionnel, des préjudices subis (…)."

Selon la loi, les résultats d’analyses de biologie médicale doivent être transmis au médecin prescripteur mais également au patient (sauf exception prévues dans le décret)¹.

En revanche, les comptes rendus d’anatomopathologie ne sont adressés qu’au médecin prescripteur de l’examen, éventuellement aux autres médecins en charge du patient². Ils ne sont pas adressés au patient concerné.

La responsabilité du médecin prescripteur est donc double :

• d’une part, informer le patient que le compte rendu d’anatomopathologie décidera de la prise en charge thérapeutique ultérieure, notamment en cas de lésion cancéreuse ;
• et d’autre part, lui fixer un nouveau rendez-vous de consultation pour prendre connaissance de ces résultats et/ou le prévenir dès leur réception.
   

Le chirurgien urologue n’en a rien fait. Comme l’écrit l’expert : "il a oublié son patient", ce qui est l’un des pires reproches que l’on puisse faire à un médecin. 

Références
1. TAMBURINI Stéphanie - Transmission des résultats d’analyses de biologie médicale - MACSF - 24 mars 2022 
2. Campus d’Anatomo-Pathologique – Collège Français des Pathologistes (CoPath) - Moyens et objectifs de l’anatomie pathologique en médecine - Mise à jour le 01/07/2012