J1 : Une femme de 47 ans, tabacodépendante à 10 paquets/année, se plaint d’un déficit sensitivomoteur du membre inférieur gauche à trois reprises, transitoire/régressif en 5 à 10 minutes ainsi que dans la nuit suivante. Elle garde une fatigue mais sans déficit.

J3 : En matinée, elle appelle le SAMU et rapporte ces faits en déclarant ne plus avoir de symptôme lors de l’appel. Absence d’antécédents médico-chirurgicaux, pas de céphalée, pas de trouble de la parole.

Il lui est conseillé de se rendre aux urgences du Centre Hospitalier de proximité dans l’hypothèse d’un Accident Ischémique Transitoire (AIT).

À 10h13 : Lors de son admission aux urgences, l’examen clinique réalisé par l’interne est considéré comme normal. En l’absence de troubles neurologiques et sur la notion d’amélioration après Lexomil^®, le diagnostic de crise d’angoisse est posé et à 13h, la patiente est autorisée à regagner son domicile.

À 18h30 : La patiente consulte son médecin traitant, pour un nouvel épisode résolutif de déficit moteur dans l’après-midi. Celui-ci l’oriente vers le Centre Hospitalier de recours.

À 19h : Récidive des symptômes devant son époux, qui la conduit aux urgences du Centre Hospitalier de recours à 20h.

À 22h45 : Un TDM cérébral est réalisé mais jugé normal, sans déficit neurologique constaté. Hospitalisation de la patiente pour complément d’examens.

J4 à 10h08 : La patiente se plaint de paresthésies de la main gauche. Sur l’IRM cérébrale, identification d’une lésion ischémique récente dans le territoire sylvien profond droit et dans le territoire d’une artère lenticulo-striée droite.

Prescription d’un traitement associant Aspirine, Lovenox^® et IPP.

De J4 à J10 : Hospitalisation en neurologie. Hémiparésie et troubles sensitifs de l’hémicorps gauche.

J10 : Retour de la patiente à son domicile. Traitement de sortie : Kardégic^® 160mg/j, Oméprazole^®. Arrêt du tabac.

La patiente conteste la prise en charge initiale du SAMU et celle des urgences du Centre Hospitalier de proximité à J3 au matin.

Elle ne reproche rien à son médecin traitant.

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) par la patiente.

Le jour de l’expertise, la patiente se plaignait d’un syndrome dépressif, mais ne souhaitait pas de prise en charge psychiatrique.

À l’examen, il persistait une asymétrie faciale, une parésie de la main gauche et un pied gauche en griffe.

Elle était autonome pour les actes de la vie quotidienne, mais elle ne pouvait plus exercer sa profession antérieure.

Elle ne conduisait plus (automobile et moto) et avait abandonné ses activités sportives dans une équipe professionnelle.

Pour les deux experts, l’un neurologue et l’autre neurologue vasculaire exerçant en milieu hospitalier, les responsabilités étaient les suivantes :

"(…)
1. Le dommage n’est pas imputable à la prise en charge par le SAMU, qui a orienté la patiente vers un centre d’urgence adapté à la prise en charge d’un AIT. Certes, il n’y a pas eu de transfert médicalisé dans la filière "AVC" mais cela n’a pas eu de conséquences sur le délai d’arrivée aux urgences.

2. La prise en charge aux Urgences du Centre hospitalier de proximité est partiellement responsable du dommage subi par la patiente en raison d’un défaut d’exploration devant un accident ischémique transitoire dont le diagnostic n’a pas été évoqué. Aucun examen n’a été réalisé et aucun traitement instauré pour réduire le risque de récidive. En l’occurrence, il s’agit d’un "AIT" en lien avec une atteinte d’une petite artère cérébrale avec fluctuation neurologique, sans occlusion artérielle visible. Dans ce cas, l’aggravation clinique est assez fréquente en raison de l’extension de l’ischémie du faisceau pyramidal mais les traitements préventifs n’ont que très peu d’efficacité. Il n’existe pas d’essai thérapeutique pour ce type d’AVC en raison de son caractère peu fréquent.

Toutefois, le risque d’aggravation précoce dans ce cas est estimé autour de 20% selon les publications et ne semble pas s’être modifié au cours du temps ces dernières années dans les études publiées malgré les modifications de prise en charge (Int J Stroke. 2024 Jul 31 ; Stroke. 2019 Apr ; 50(4): 1007-1009).

Classiquement, le traitement préventif des AIT permet de réduire de 80% le risque d’AVC constitué le faisant passer de 10% à J2 (Arch Intern Med 2007 ; 167 :2417-2422) à 2% environ (N Engl J Med. 2016 Apr 21 ; 374(16) : 1533-42).

Dans ces études, il apparait que, dans le sous-groupe de patients avec un AIT en lien avec une atteinte des petites artères cérébrales, le traitement recommandé après un AIT pourrait avoir un moindre bénéfice. Nous estimons que chez la patiente, l’instauration de traitements et mesures préventives de la récidive aurait réduit de moins de 5% le risque de récidive en valeur absolue.

3. La prise en charge au Centre hospitalier de recours n’a pas été initialement conforme aux recommandations, en raison de l’absence d’imagerie vasculaire ; seulement un TDM sans injection. L’IRM a été réalisée tardivement mais ce délai n’a pas eu de conséquences puisqu’il n’y avait pas d’occlusion artérielle. Il y a eu, également, un retard de mise sous aspirine mais sans conséquence.

En revanche, il y a eu des manquements dans le suivi clinique avec une mauvaise évaluation du retentissement fonctionnel alors que la patiente n’a par repris son travail ni ses activités antérieures de loisir. Pas de mise en place de rééducation, et suivi psychologique avec pour conséquence une majoration du retentissement fonctionnel et psychologique (…)".

La Commission considère que :

"(…) Contrairement aux conclusions expertales, s’agissant de l’intervention du SAMU qui a été contacté en premier lieu par la patiente après une succession d’épisodes sensitivomoteurs, faire dépêcher une ambulance était de rigueur dès lors qu’un AIT était d’emblée suspecté et qu’il s’agit d’une urgence absolue.

Il en va de même de la prise en charge au sein du Centre Hospitalier de proximité où il n’a été envisagé aucune exploration alors que l’état de santé de la patiente était typique d’un AIT dont le diagnostic n’a même pas été évoqué.

Malgré la régression complète des signes déficitaires, le patient doit toujours être considéré comme ayant, jusqu’à preuve du contraire, un AVC constitué. Les recommandations de bonnes pratiques sont donc formelles ; dans un contexte d’AIT, l’imagerie cérébrale et l’instauration du traitement par aspirine doivent être réalisés le plus rapidement possible pour réduire le risque de récidive et de complications majeures dont a finalement pâti la patiente.

Il n’est pas plus cohérent que ces soins d’urgence n’aient pas été envisagés plus diligemment au sein du Centre Hospitalier de recours où la patiente s’est rendue après sa dernière récidive à l’origine de ses séquelles définitives, bien qu’il n’y ait pas eu de nouvelle aggravation a posteriori.

Cependant, il apparait des conclusions expertales et des études scientifiques que le risque de récidive d’un AVC reste élevé malgré un traitement préventif bien conduit. Quand bien même de l’aspirine aurait été prescrit à la patiente par le Centre Hospitalier de proximité qu’il n’aurait pas été certain que l’aggravation aurait été évitée.

En conséquence, les manquements commis ne peuvent s’apprécier que sur le terrain d’une perte de chance d’éviter le dommage, que la Commission estime plus justement évaluée à hauteur de 12%.

Les préjudices résultant de cette perte de chance doivent faire l’objet d’une réparation commune entre le CHU (SAMU ) qui a laissé la patiente livrée à elle-même malgré une suspicion d’AIT, le Centre Hospitalier de proximité qui a commis une erreur de diagnostic et le Centre Hospitalier de recours qui a sous-évalué le retentissement fonctionnel et psychologique de cet AIT, empêchant toute perspective d’amélioration de l’état de santé de la patiente en l’absence de suivi rééducatif et psychologique.

La Commission n’entend formuler aucune critique s’agissant de la prise en charge par le médecin traitant de la patiente qui n’a eu aucune incidence sur l’évolution de l’histoire médicale. (…)"

À juste titre, la CCI a souligné que les experts, malgré leur spécialisation en neurologie, notamment neuro-vasculaire, n’ont pas suivi, dans leur rapport, les recommandations de l’ANAES (2004)⁽¹⁾ puis de la HAS (2007)⁽²⁾ dans la prise en charge des AIT. 

L’AIT est défini comme "un épisode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’1 heure, sans preuve d’infarctus aigu".

Il s’agit d’une URGENCE, tant dans le domaine du diagnostic que de la prise en charge, comportant 4 objectifs.

1.1 - Symptômes identifiés comme correspondant à la définition d’un AIT.

Symptômes d’AIT probable

Installation rapide, habituellement en moins de 2 minutes, de l’un ou de plusieurs des symptômes suivants :

• Symptômes évocateurs d’un AIT carotide :
  • Cécité monoculaire.
  • Aphasie.
  • Troubles moteurs et/ou sensitifs, unilatéraux, touchant la face et/ou les membres.

• Symptômes évocateurs d’un AIT vertébro-basilaire :
  • Troubles moteurs et/ou sensitifs, bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre, touchant la face et/ou les membres.
  • Hémianopsie latérale homonyme (HLH) ou cécité corticale (la HLH peut être observée également dans les AIT carotide).

Symptômes d’AIT possible

• Vertige et perte d’équilibre.
• Symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface.
• Diplopie.
• Dysarthrie.
• Troubles de la déglutition.
• Drop-attack.
   

En revanche les crises d’épilepsie focales, les migraines avec aura, les syncopes ne sont pas des AIT.

1.2 - Recherche de l’ancienneté (date et heure si possible) et de la durée des symptômes.

La prise en charge doit être d’autant plus rapide que l’AIT est plus récent afin de prévenir les AVC survenant précocement après l’épisode d’AIT (2,5 à 5% des cas à 48 heures, 5 à 10% à 1 mois).

Par "AIT récent", on entend des symptômes ayant régressé depuis moins d’une semaine. Pour les suspicions d’AIT plus ancien, la prise en charge est identique mais moins urgente.

1.3 - Confirmation à l’examen clinique de la disparition des troubles neurologiques.

La régression complète des signes déficitaires focaux est particulièrement importante car s’il persiste des signes neurologiques à l’examen, le patient doit être considéré comme ayant, jusqu’à preuve du contraire, un AVC constitué.

La prise en charge hospitalière, si possible en Unité Neuro-Vasculaire (UNV), doit alors être la plus rapide possible afin de préserver les chances du patient de bénéficier d’une fibrinolyse.

1.4 - Obtention en urgence d’une imagerie cérébrale (IRM si disponible ou scanner sans injection de produit de contraste).

La réalisation d’une imagerie cérébrale, préférentiellement une IRM de diffusion (au minimum), est nécessaire au diagnostic afin de s’assurer de l’absence d’infarctus cérébral. Elle peut par ailleurs apporter des arguments en faveur du terrain vasculaire et faciliter ainsi le diagnostic positif d’AIT.

Elle permet également d’éliminer certains diagnostics différentiels, au premier rang desquels un saignement intracrânien, particulièrement important à rechercher car contre-indiquant le traitement par aspirine.

Le délai entre la réalisation de l’imagerie cérébrale et le début des signes cliniques doit être inférieur à 12 heures (en deçà, si cela est possible) et au maximum inférieur à 24 heures si l’AIT s’est produit le soir (en deçà, si cela est possible).

L’idéal est que le patient, en cas de suspicion d’AIT, soit adressé vers un établissement disposant d'une Unité Neuro-Vasculaire (UNV). Les établissements recevant des AIT et ne disposant pas d'UNV doivent structurer une filière de prise en charge des patients suspects d’AIT en coordination avec une UNV.

2.1 - Recherche d’une arythmie cardiaque à l’interrogatoire et à l’auscultation.

Réalisation d’un ECG en urgence.

2.2 - Recherche d’une sténose des vaisseaux du cou en urgence.

Soit par un écho-doppler (avec si possible doppler transcrânien), soit par angio-IRM ou par angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral (en fonction des disponibilités).

2.3 - Obtention des examens biologiques en urgence.

Hémogramme, CRP, ionogramme, glycémie, créatininémie, temps de Quick, TCA.

3.1 - Traitement par aspirine en urgence et en l’absence de contre-indication prouvée.

Dose de charge de 160-300 mg pour le traitement par aspirine. 

La notion d’urgence doit être appréciée de la même manière que dans le paragraphe 1.4 et comprise comme "juste après l’imagerie cérébrale" (en l’absence de contre-indications).

Ce critère correspond à la meilleure pratique si l’imagerie cérébrale a pu être obtenue en urgence. Si l’imagerie cérébrale n’est pas faisable en urgence (en ambulatoire et à l’hôpital), le bénéfice attendu de l’aspirine est considéré comme supérieur au risque d’aggravation d’un éventuel saignement. Tout délai ou retard dans la réalisation de l’imagerie cérébrale doit être justifié dans le dossier du patient. Cette prise en charge "à l’aveugle" n’est cependant pas à favoriser si l’imagerie cérébrale est possible. Elle doit rester exceptionnelle.

3.2 - Information du patient des risques potentiels d’AVC à brève échéance et de la nécessité de rappeler dès l’apparition d’un signe neurologique suspect.

4.1 - Information du patient des risques potentiels d’AVC à brève échéance et de la nécessité de consulter en urgence pour une prise en charge spécialisée.

4.2 - Patient adressé immédiatement vers une prise en charge spécialisée.

Un article a récemment actualisé les notions précédentes, en insistant sur les facteurs étiologiques en faveur du diagnostic d’un AIT (âge > 60 ans, diabète…).⁽³⁾

Références

1) Récommandations pour la pratique clinique - Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de l’adulte - ANAES Mai 2004
2) Évaluation et amélioration des pratiques - Prise en charge initiale d’un Accident Ischémique Transitoire récent - HAS Février 2007
3) Strambo D. et coll. - Accident ischémique transitoire : une urgence neurovasculaire traitable - Rev Med Suisse. 2026 ; 22, 742-6