J1 : un homme de 59 ans, conducteur de travaux, est hospitalisé pour une sigmoïdite abcédée. Dans ses antécédents, un AVC sylvien droit survenu deux ans plus tôt, une sténose coronarienne objectivée par une coronarographie, ainsi qu’une artérite des membres inférieurs. À noter également un tabagisme ancien et actif (15 cigarettes/jour). Son traitement associe Kardégic^®, Tahor^® et Ikorel^®.

L’intervention - colostomie de décharge - se déroule sans problèmes et le patient peut regagner son domicile au bout de 5 jours avec une double antibiothérapie (Augmentin^® et gentamycine).

J27 : le patient est de nouveau hospitalisé en raison de douleurs abdominales en rapport avec un volumineux abcès entre le colon sigmoïde et la vessie, confirmé par le scanner et évacué chirurgicalement.

J81 : le patient est de nouveau hospitalisé à la clinique pour y subir une sigmoïdectomie dont les suites sont relativement simples.

J86 : juste avant sa sortie, le chirurgien prescrit la réalisation d’un scanner abdominopelvien et d’une radiographie du thorax.

J87 : le radiologue réalise ces examens. Le scanner abdomino-pelvien met en évidence des "stigmates" de résection sigmoïdienne. 

La radiographie du thorax met en évidence une "anomalie hilaire droite" de 3 cm de diamètre.

Le radiologue établit un compte rendu de cette radiographie du thorax à destination du chirurgien et compte tenu de cette anomalie, préconise la réalisation d’un scanner thoracique.

La radiographie ainsi que le compte rendu n’ont pas été transmis au chirurgien par le personnel de la clinique, comme le prévoit la procédure institutionnelle.

L’hospitalisation du patient à la clinique a pris fin le même jour.

9 mois plus tard : le patient est réhospitalisé pour une cure d’éventration latérale droite sous cœlioscopie, avec mise en place d’une prothèse, non résorbable. Retour à domicile.

14 mois plus tard : en raison de douleurs thoraciques droites, le patient consulte son médecin traitant qui prescrit une radiographie thoracique.

Cet examen met en évidence une cavité abcédée apico-dorsale droite.

Scanner thoracique : "Masse pulmonaire de 84 x 78 x 84 mm avec envahissement costale des 4^e, 5^e et 6^e côtes, témoignant d’un cancer du poumon épidermoïde, abcédé avec lyse costale".

16 mois plus tard : début d’une chimiothérapie par cisplatine - taxotère, la radiothérapie concomitante ayant été récusée du fait de l’abcès et la chirurgie écartée en raison des antécédents cardiovasculaires et des épreuves fonctionnelles respiratoires.

18 mois plus tard : hospitalisation pour aplasie fébrile avec insuffisance rénale aigue sévère. 
Traitement antibiotique associé au Zarzio^® (facteur de croissance) avec transfusion de 2 culots globulaires.

19 mois plus tard : le troisième cycle de chimiothérapie débute, avec réduction de dose en raison de l’insuffisance rénale.

Décision de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) de maintenir une simple surveillance clinique, compte tenu de l’absence de réponse à la chimiothérapie, de la mauvaise tolérance au traitement et de l’altération de l’état général. Décès du patient.

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) par l’épouse du patient.

Pour l’expert, oncologue :

"(…) Le décès du patient est la conséquence d'un retard de diagnostic d’une tumeur pulmonaire dépistée lors de son hospitalisation (…) ce qui a abouti à un retard de prise en charge et de mise en route d’un traitement adapté.

Lors de l’hospitalisation du patient, le radiologue mettait en évidence une tumeur pulmonaire de 3 cm et recommandait un scanner thoracique complémentaire pour analyser cette lésion.

(…) Le chirurgien, pourtant destinataire du compte rendu, ne l’a pas reçu puisque sur celui-ci, ne figure pas la mention "vu et à classer" comme le fait habituellement ce praticien (…), et que ce document a été classé tardivement dans le dossier (…).

Cela implique un dysfonctionnement dans l’organisation du service de la structure de soins puisque le cliché radiologique et son compte-rendu écrit qui auraient dû être remontés par l'aide soignante dans le service n’ont pas été vus par les médecins qui ont pris en charge le patient lors de sa sortie.

En conclusion, le retard de diagnostic est imputable :

• D’une part, à un dysfonctionnement certain dans l’organisation de la clinique.
• D’autre part, au chirurgien, médecin référent du patient et dans le service duquel il était hospitalisé. Il n’a pas pu prendre en compte les résultats de la radiographie pulmonaire qui ne lui ont pas été transmis mais suivant les bonnes pratiques cliniques, le médecin prescripteur doit s’inquiéter des résultats des examens qu’il a prescrits pour son patient, ce que n’a pas fait le Dr C.

Il n’a donc pas demandé de scanner thoracique contribuant aussi au retard de diagnostic de 13 mois.

En revanche ; le radiologue n’a pas commis de faute dans ce retard de diagnostic. Il a suspecté le diagnostic de cancer du poumon, établit le compte-rendu le même jour et l’a transmis au secrétariat du chirurgien par courrier numérisé. Par ailleurs, à sa connaissance le cliché radiologique et le compte rendu écrit devaient être remis le même jour dans le service du chirurgien par une aide-soignante. 

Il n’y avait, donc, aucune urgence à avertir par téléphone le chirurgien, le malade étant encore hospitalisé.

Au total ces manquements ont fait perdre au patient une chance de survie, évaluée à 38%. Si la tumeur avait été diagnostiquée lors de la première hospitalisation, le patient aurait eu un taux de survie à 5 ans de 60%... alors que 13 mois plus tard, la tumeur s’étant fortement développée, ce taux n’était plus que de 22% (…)".

La Commission estime que : 

"(…) Contrairement à ce que retient le rapport d’expertise, la responsabilité du radiologue est engagée dans la mesure où ce dernier, après avoir constaté une tumeur, n’a pas prévenu son confrère de ces résultats qui n’ont d’ailleurs jamais été remis au patient et à son médecin traitant.

Bien qu’il n’y ait pas de réel caractère d’urgence, il aurait été préférable que le radiologue informe le chirurgien afin qu'une décision thérapeutique soit prise.

Il peut, cela dit, être reproché au chirurgien de ne pas s’être inquiété des résultats des examens qu’il avait prescrits à son patient. Bien que l’établissement de santé affirme le jour de la réunion de la Commission que ces résultats figuraient dans le dossier du patient ; il parait peu plausible que tous les praticiens aient ignoré cette radiographie qui ne devait pas y figurer lors de l’hospitalisation du patient.

Au total, l'ensemble de ces dysfonctionnements enchevêtrés est responsable d’un retard de diagnostic de la pathologie tumorale dont était porteur le patient de plus de 13 mois.

Ces manquements ont fait perdre une chance de survie au patient, évaluée par l’expert à 38%. Cette perte de chance doit être répartie à part égale entre le radiologue, le chirurgien et l’établissement de santé en raison d’un défaut d’organisation et de coordination manifeste entre ces médecins et l’établissement. (…)"

L’épouse du patient, non-satisfaite des indemnisations obtenues après les décisions de la CCI, assignait le chirurgien, le radiologue et l’établissement de santé devant le tribunal judiciaire afin d’obtenir l’indemnisation de ses préjudices.

Pour les magistrats :

"(…) La motivation de l’avis de la CCI pour retenir la responsabilité du radiologue, apparaît peu probante. Pour sa part, l’expert a lui-même écarté ce caractère d’urgence".

(…) "Il n ’y avait aucune urgence à avertir par téléphone le chirurgien, le malade étant encore hospitalisé". En effet, s’il a indiqué qu’"il aurait été préférable que le radiologue informe le chirurgien afin qu'une décision thérapeutique soit prise", il a précisé qu’il n’y avait "pas de réel caractère d’urgence". 

Dès lors, la responsabilité du radiologue sera écartée.

En revanche, en raison de leurs fautes respectives, la responsabilité du chirurgien et de l’Établissement de santé est engagée.

"Ces fautes ont entraîné pour le patient une perte de chance de se voir diagnostiquer, dès le début de la prise en charge, le cancer du poumon dont il était atteint, et consécutivement un retard de prise en charge et de mise en place d’un traitement adapté. Selon l’expert, ce retard de diagnostic a entraîné une perte de chance de survie de 38%.

Par conséquent, le chirurgien et la structure de soins seront tenus, ainsi que leurs assureurs respectifs, de réparer ce préjudice in solidum.

Par ailleurs, les fautes du chirurgien et de l’Établissement de santé étant équivalentes, ils seront tenus, dans leurs rapports entre eux, dans les proportions suivantes :

• 50% pour le chirurgien.
• 50% pour l’Établissement de santé."

Un article récemment publié a détaillé les recommandations à observer lors de l’annonce du résultat d’un examen d’imagerie médicale à un patient ⁽¹⁾ :

"(…) La loi du 4 mars 2002 (article L.1111-2), code de déontologie médicale 2012, sur le dispositif d’annonce indique que : "Le devoir d’information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser". Cette information a pour but d’obtenir le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements proposés. Cependant, ces recommandations sont, par nature, d’ordre général et rien n’est spécifiquement imposé.

Le médecin radiologue ou le médecin nucléaire a l’obligation de s’impliquer dans le suivi du patient pour lequel un examen d’imagerie a été réalisé. Le devoir d’information s’impose après tout examen d’imagerie. Au-delà de la délivrance de l’information, il doit s’assurer de la bonne compréhension par le patient (ou à défaut par son entourage) des résultats et prévoir avec lui la conduite à tenir qui peut être de revoir son médecin, de poursuivre les investigations ou éventuellement de réaliser un geste de radiologie interventionnelle. Il doit s’assurer aussi que ses confrères sont informés des résultats et de la conduite à tenir qui résulte de l’examen réalisé.

Cependant, la consultation en imagerie, à visée diagnostique, est singulière car elle est une rencontre parfois unique entre un patient, pouvant présenter une affection grave, et un médecin, qui n’a souvent que peu de renseignements sur le patient. En effet, pendant le temps restreint de la consultation à l’issue d’un examen d’imagerie, le radiologue connaît parfois mal le profil psychologique ou la personnalité du patient, le niveau d’information du patient sur sa pathologie, le degré d’implication de l’entourage, l’historique de ses examens antérieurs et son projet thérapeutique personnalisé.

La consultation en imagerie médicale peut aboutir à l’annonce d’une mauvaise nouvelle, comme une récidive de cancer, un accident vasculaire cérébral ou des lésions irréversibles du myocarde. Même s’il n’existe pas de "bonne façon" d’annoncer une mauvaise nouvelle, les radiologues s’appuient au cours de ces consultations d’annonce sur trois principes généraux détaillés dans l’encadré ci-dessous qui permettent d’amener le patient à s’approprier le diagnostic et la prise en charge immédiate.

Principe 1 : le temps à prendre pour parler avec le patient. Il n’y a pas de temps minimal ou défini pour une consultation. Un temps court peut être vécu comme satisfaisant par le patient à condition de connaître les bases de la communication. On parle davantage ici de disponibilité pour le patient.

Principe 2 : l’écoute active. Que sait le patient de la pathologie ? Que veut-il savoir ? Souvent, le patient n’est pas en demande d’explications compliquées, mais seulement si l’examen a décelé quelque chose qui explique les symptômes et la conduite à tenir. Dire que l’examen est normal ou pathologique est au final moins important que la conduite à tenir après. Le patient doit se sentir écouté et pris en soin.

Principe 3 : les bases de la communication. Les mots sont importants (langage verbal) mais moins que l’attitude (langage non verbal) ou l’intonation et la rapidité d’énonciation de votre discours (paraverbal). En voulant rassurer, souvent le médecin augmente l’anxiété. Un endroit calme est préférable à un couloir. La position du médecin par rapport au patient est importante : s’il est assis, vous l’êtes ; s’il est allongé, vous vous mettez à son niveau. Le positionnement à côté de lui est souhaitable, et non en face, vécu comme une opposition. L’information délivrée oralement doit être lente, posée, en délivrant une information simple, répétée, en contrôlant la compréhension par le malade (ratification) et en lui proposant un ou des objectifs à court terme.

En conclusion

Le radiologue est un clinicien. Le compte-rendu d’un examen d’imagerie est un acte médical obligatoire rédigé en des termes médicaux qui doivent être expliqués au patient lors d’une consultation médicale, idéalement à l’issue de l’examen, par le spécialiste d’imagerie. Ainsi, le radiologue ébauche une explication sur la normalité, les anomalies ou sur l’évolution d’une pathologie déjà connue au patient demandeur d’une information sur sa santé. Il le fait sans sortir de son domaine de compétence (par exemple, le diagnostic de certitude d’une tumeur solide relève des résultats d’un examen anatomopathologique) tout en ouvrant des perspectives pour la suite des soins. La communication entre les médecins demandeurs et les spécialistes d’imagerie est primordiale, car elle bénéficie directement au patient par la fluidité des échanges (secrétariat, téléphone, logiciels de demandes d’examen, messagerie) et par la richesse des informations mises en commun. (…)"