Méthodes de cartographie / gestion des risques

Un cortège d’auteurs internationaux sous la direction de Charles Vincent nous propose une révision du célèbre protocole ALARM - appelé aussi protocole de Londres - , originellement publié en 2004 par Charles Vincent et ses collègues pour l’analyse des accidents et incidents médicaux.

Les auteUn cortège d’auteurs internationaux sous la direction de Charles Vincent nous propose une révision du célèbre protocole ALARM - appelé aussi protocole de Londres - , originellement publié en 2004 par Charles Vincent et ses collègues pour l’analyse des accidents et incidents médicaux.

Les auteurs expliquent les raisons de cette révision rendue nécessaire par l’évolution de la médecine et du contexte général de la santé, et plus encore par le retour d’expérience de 20 ans accumulé par l’emploi à grande échelle de cette méthode. L’article est en accès libre et mérite d’être téléchargé et connu de tous les préventeurs de risques médicaux.

Les principaux changements proposés sont :

1. Un engagement plus important et plus systématique des patients et leurs proches dans l’analyse (notamment dans l’écoute de leur version des faits.

2. Un engagement de même plus important à écouter la version des soignants impliqués dans l’événement indésirable (EI).

3. Une utilisation différente de l’outil sur sa pratique :

- en analysant moins d’incident-accident mais mieux et surtout plus profondément (abandonner l’idée de faire du "chiffre" pour la seule logique d’indicateurs ;

- tout en combinant ces analyses profondes avec des analyses d’EI regroupés en lien à des revues thématiques transversales plus larges ;

4. Proposer des solutions de réduction des risques en sortie d’analyse qui dépassent le court terme et regardent la prévention sur le plus long terme pour faire écho à une bascule de beaucoup de pathologies dans la chronicité.

5. Introduire du rex positif avec le besoin de signaler, analyser, reconnaître et diffuser avec la grille ALARM/protocole de Londres, tout autant les soins de qualité quand ils sont promulgués, que les mauvaises pratiques.

6. Introduire une attention plus importante dans les analyses aux contextes spécifiques de l’environnement du soin et des conditions de travail des équipes sur le moment de l’incident et aux adaptations souvent nécessaires en rapport aux aspects réglementaires formels.

7. Établir un lien mieux discuté à l’application ou non application des recommandations en contexte, pourquoi, en quoi le contexte rend ces applications faciles ou pas, et mieux soigner les sections finales de l’analyse sur le résumé de l’EI et les recommandations proposées, justement en fonction des contextes. La dernière section de l’article propose une remise en perspective de l’usage de ce type d’outil dans le cadre du système global de gestion des risques.