Le dossier médical : un point clé de la prise en charge de la patiente en obstétrique

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Le dossier médical : un point clé de la prise en charge de la patiente en obstétrique

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Le dossier médical est sans contexte l’outil de soins qui permet le partage des informations entre les différents protagonistes intervenant auprès du patient et permet une traçabilité des différentes étapes de sa prise en charge. C'est l'élément essentiel de la qualité de la continuité et de la coordination des soins.

  • Sage-femme
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 14/09/2018

La loi en précise les droits d'accès, les conditions de conservation, ainsi que le contenu défini par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique :

  • les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou lors de l’admission, enfin au cours du séjour hospitalier telles que : - les informations établies à la fin du séjour. - les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers

Il est soumis aux règles relatives à la protection des données à caractère personnel (application de la Directive européenne 95/46), aux textes relatifs au secret médical (articles 226-13 et suivants du Code pénal) et au droit d'accès du patient à son dossier.

L'accréditation a placé au centre des préoccupations des professionnels hospitaliers l'organisation du dossier du patient en recommandant son évaluation et son amélioration continue.
Même si de nombreuses recommandations aident les soignants à sa bonne tenue, l’expérience nous montre qu’il reste encore beaucoup à faire.

En effet, on constate par exemple que les paramètres normaux (physiques, biologiques, etc.) n’y sont pas toujours notés alors qu’ils sont des éléments de référence nécessaires.

En obstétrique par exemple, comment évaluer l’hémorragie de la délivrance sans pesée systématique des pertes sanguines au moment de l’accouchement ?
Comment parler de prise de poids excessive au cours de la grossesse sans poids de référence ?
Comment parler d’anomalie sans notion de normalité ?

On peut déplorer aussi l’absence dans les dossiers, des échanges entre médecins et sages-femmes et en particulier des appels à ces derniers.
Il en va de même de la prescription médicale lors des hospitalisations, dont le nom de
l’auteur, la date ou le contenu ne figurent pas toujours au dossier qu’il soit informatisé ou non.

Mais loin de dédouaner les soignants, force est de constater que le nombre d’intervenants, certaines organisations de service, et la taille des établissements favorisent parfois ces dysfonctionnements contrevenant à la loi, plaçant ainsi le dossier médical au cœur d’enjeux juridiques importants.
En effet, lors d’une expertise, le dossier est l’élément fondamental qui permet à l’expert d’évaluer la situation médicale et les choix thérapeutiques effectués et mettre en lumière d’éventuels manquements aux recommandations de bonnes pratiques.
Lorsqu'un litige oppose le patient à un soignant ou à un établissement de santé, il constitue une véritable référence permettant de fonder ou de rejeter l'action en responsabilité.

Par conséquent, il est nécessaire d’évaluer régulièrement la qualité de la tenue du dossier médical.
C’est le préalable indispensable à l'évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles.
Pour ce faire, il est fondamental de promouvoir les staffs quotidiens, devenus pratiques courantes dans beaucoup d’établissements mais surtout les RMM qui permettent d’identifier les insuffisances et d’y apporter des mesures correctives.
L'amélioration continue de la qualité du dossier du patient contribue à l'amélioration de la qualité et de la continuité des soins.
 

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