Une patiente de 60 ans, atteinte d’une maladie de Charcot avec forte dépendance à une ventilation non invasive (VNI), est adressée au service d’odontologie pour des avulsions dentaires.

Elle est annoncée comme « stable » sur le plan respiratoire par l’interne de pneumologie, sans mention de la nécessité d’une VNI quasi continue ni d’un épisode récent de détresse respiratoire. La patiente se présente en lit, appareillée de sa VNI, ce qui constitue en soi un signal de vulnérabilité clinique.

Les brancardiers la conduisent directement dans la salle de soins. Les aides-soignantes signalent que cette modalité d’arrivée (en lit) n’est habituellement pas conforme pour une prise en soins standard au fauteuil, mais les brancardiers précisent que la venue a été validée la veille entre les services.

Les avulsions dentaires sont réalisées à une patiente alitée, par les externes d’odontologie, sans incident immédiat.

En salle d’attente, avant le retour dans le service d’origine, l’Infirmière du service (IDE) repère une désaturation sévère (SpO₂ = 47%). Les internes de réanimation interviennent rapidement à sa demande et réinstaurent une ventilation non invasive.

Après stabilisation, la patiente est renvoyée dans son service, avec une saturation remontée à 80–85%. Aucun dommage irréversible n’est constaté, mais l’événement est considéré comme grave en termes de risque vital potentiel pour la patiente.

Cette situation met en lumière plusieurs points de vulnérabilité :

• Sous-estimation du risque initial.
• Communication interservices lacunaire.
• Absence de critères formalisés pour accepter un patient à haut risque dans une salle de soins d’un service d’odontologie.
• Organisation de la surveillance post-soins insuffisamment structurée.

À distance de l’événement, un Comité de Retour d’Expérience (CREX) est organisé.

Le CREX est une réunion pluridisciplinaire structurée, rassemblant chirurgiens-dentistes, internes, IDE, aides-soignants, cadre de santé et, si nécessaire, référents qualité ou gestionnaires de risques.

Il s’agit d’un espace sécurisé, centré sur la compréhension des causes et non sur la désignation d’un fautif, où l’objectif est d’analyser collectivement les causes profondes de l’événement et d’identifier les failles systémiques.

Le CREX s’appuie sur une méthode d’analyse (type ALARM, ORION^® ou dérivé), qui permet de revisiter tout le parcours du patient : contexte clinique, organisation des soins, ressources humaines et matérielles, procédures existantes, facteurs individuels et de communication.

Dans le cas présent, l’analyse met en évidence plusieurs défaillances critiques :

• Absence de transmission formalisée des informations cliniques essentielles (dépendance à la VNI, épisode de détresse respiratoire récent) entre le service de pneumologie et le service d’odontologie.
• Interprétation erronée de la notion de "stabilité", non rediscutée à l’arrivée de la patiente.
• Absence de procédure pour réévaluer la pertinence d’une prise en charge lorsque le patient arrive en lit, constituant en soi un signal d’alerte.
• Organisation insuffisante de la surveillance post-soins, les aides-soignantes n’ayant pas été informées de la fin de l’intervention ni du niveau de risque de la patiente.
   

En parallèle du CREX, une RMM est organisée. La RMM est centrée sur un ou quelques cas cliniques marquants tels que des décès, des complications graves, ou des événements qui auraient pu avoir de lourdes conséquences lourdes et vise à analyser de manière détaillée le déroulement des faits, les décisions cliniques, les gestes réalisés, les options thérapeutiques possibles et les facteurs contributifs. La démarche est pluriprofessionnelle, structurée et non culpabilisante, avec un objectif principal d’amélioration des pratiques.

En France, la mise en œuvre de RMM est désormais exigée dans certains secteurs considérés à haut risque, notamment la chirurgie, l’anesthésie-réanimation et la cancérologie, dans le cadre de la certification des établissements de santé. Cette obligation concerne de fait l’odontologie hospitalière, car la prise en charge de patients fragiles ou polypathologiques peut exposer à des événements graves.

Dans l’événement décrit, la RMM réunit chirurgiens-dentistes, externes, IDE, aides-soignants et cadre de santé. La patiente est présentée, le contexte de la maladie de Charcot rappelé, ainsi que les contraintes liées à la VNI. Le déroulé chronologique est retracé :

• demande de prise en charge, 
• échanges interservices, 
• décision de transfert, 
• modalités d’accueil, 
• réalisation des avulsions, 
• surveillance post-soins et survenue de la désaturation.
   

Les participants identifient les points de bascule :

• manque d’anticipation du risque respiratoire, 
• absence de réflexion préalable sur le lieu le plus adapté pour ce type de soin (odontologie vs bloc ou service à proximité de la réanimation),
• manque de critères formalisés pour refuser ou adapter la prise en charge.
   

La RMM met également en évidence les aspects positifs :

• vigilance de l’IDE en salle d’attente, 
• réactivité des internes de réanimation, 
• coopération entre les équipes.
   

Cette approche équilibrée est importante pour favoriser l’adhésion des professionnels et consolider une culture d’apprentissage plutôt qu’une culture de la faute.

Les travaux du CREX et de la RMM débouchent sur un plan d’actions concret, priorisé et suivi dans le temps. Parmi les mesures d’amélioration retenues dans ce cas, nous pouvons citer :

Renforcement de la transmission interservices

Un protocole écrit est élaboré pour les patients à risque adressés en odontologie :

•    fiche de liaison standardisée, 
•    mention obligatoire de la dépendance à la VNI, des épisodes récents de décompensation et des comorbidités majeures.

Cette fiche est co-signée par le service demandeur et le service receveur, afin de s’assurer d’une compréhension partagée du niveau de risque.

Définition de critères d’acceptation des patients

Une grille de critères est formalisée pour déterminer si un patient peut être pris en charge dans le service d’odontologie polyvalent, doit l’être au bloc opératoire ou nécessite un environnement renforcé (présence d’anesthésiste, proximité immédiate de la réanimation). 

L’arrivée en lit devient un critère de réévaluation systématique de la pertinence de la prise en charge dans la salle de soins habituelle.

Mise en place d’un système d’alerte et de traçabilité

Les patients vulnérables sont identifiés par un marquage clair dans le dossier (papier ou informatique). Un professionnel référent est désigné pour coordonner la prise en soins et la surveillance de ces patients à risque.

Adaptation de l’environnement de soins

Les ressources humaines et matérielles nécessaires à la prise en charge d’une désaturation ou d’une décompensation sont réévaluées : disponibilité d’un matériel d’oxygénation adapté, consignes d’appel rapide des équipes de réanimation, organisation des locaux pour faciliter l’accès aux équipes d’urgence.

Renforcement de la surveillance post-soins

Un protocole de surveillance post-acte est mis en place pour les patients fragiles :

•    fréquence des contrôles, 
•    paramètres à surveiller, 
•    modalités d’information des aides-soignantes et IDE de la fin de l’intervention odontologique et du niveau de vigilance attendu.

La fin de procédure devient un moment formalisé de transmission.

Formation et culture sécurité

Des sessions de formation ciblées sont organisées sur :

•    la communication interservices, 
•    le repérage des patients à haut risque, 
•    les signes précoces de détresse respiratoire, 
•    l’utilisation correcte de la VNI et des dispositifs de surveillance.

Les réunions de CREX, REX et RMM s’inscrivent dans la vie du service comme des temps réguliers d’analyse et de partage, au même titre que les staffs cliniques.

Les CREX, REX et RMM sont devenus des outils incontournables de la gestion des risques et de l’amélioration continue de la qualité des soins, particulièrement dans les secteurs à risque comme la chirurgie, et la chirurgie dentaire hospitalière où la prise en soins de patients fragiles est croissante.

Ces outils permettent :

• d’identifier précocement les dysfonctionnements organisationnels (transmissions, circuits patients, critères d’acceptation, ressources disponibles) ;
• d’analyser les incidents et quasi-accidents avant qu’ils ne se traduisent par un dommage grave ;
• de formaliser et de suivre des actions d’amélioration structurées, intégrées au plan qualité et à la cartographie des risques de l’établissement ;
• d’accompagner les équipes, en limitant l’impact psychologique des événements indésirables grâce à des espaces de parole et de débriefing adaptés.
   

La mise en place de ces dispositifs montre la capacité des équipes odontologiques à gérer activement leurs risques, à apprendre des événements et à mettre en œuvre des mesures correctrices concrètes. Ils contribuent à réduire la fréquence et la gravité des sinistres potentiels en agissant sur les causes systémiques plutôt que sur les seuls comportements individuels.

Enfin, ces modalités d’analyse ne se limitent pas à l’hôpital. Elles commencent à être adaptées aux cabinets et centres dentaires de ville, où les enjeux de sécurité des soins, de traçabilité et de gestion des complications sont de plus en plus présents.

La promotion des CREX, REX et RMM en odontologie contribue à la diffusion d’une culture sécurité partagée, au bénéfice des patients, des équipes de soins et des acteurs de l’assurance médicale.