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Tous les retours d'expérience

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Retrouvez tous les retours d'expérience : description, méthodologie, analyse et commentaires d'accidents médicaux.

Tous les retours d'expérience (90 résultats)

Chute en cabinet de kinésithérapie
31/07/2020 Par Bruno Frattini, Cadre supérieur de santé IADE, Expert en prévention des risques

Une patiente de 72 ans est hospitalisée pour une intervention chirurgicale de l'épaule.

Une chute à la sortie du bassin au cours d'une séance de rééducation, entraîne une fracture du poignet. Une seconde intervention est rendue nécessaire et programmée dans un contexte d'urgence.

  • Chute en cabinet de kinésithérapie

Une réaction allergique au latex évitée in extremis avant l'entrée au bloc
22/06/2020 Par Bruno Frattini, Expert en prévention des risques MACSF, cadre supérieur de santé & Stella Gatouillat-Magre, IDE de bloc opératoire

Il est primordial pour les professionnels de santé de connaitre la moindre spécificité du patient avant chaque intervention, évitant ainsi des erreurs pouvant être fatales. Dans ce retour d'expérience, une erreur de programmation a été détectée in extremis par l'IDE de bloc opératoire.

  • Allergie latex

Revue d'une cartographie de risques après EIG
17/06/2020 Par Bruno FRATTINI

Mme K., 39 ans, est hospitalisée dans un service de chirurgie viscérale pour la réalisation d’une sleeve gastrectomie.

  • Paramédical

Retour d'expérience : erreur médicamenteuse en secteur SSR
17/06/2020 Par Bruno FRATTINI

Madame B., 92 ans, a été opérée d’une fracture trochantérienne fémorale gauche.

  • Paramédical

Retour d'expérience : erreur transfusionnelle évitée de justesse
17/06/2020 Par Bruno FRATTINI

Mme N', 34 ans, a été admise en secteur naissance d’une maternité, pour un début de travail qui a commencé 6 heures auparavant.

  • Paramédical

Retour d'expérience : défaut de transmissions entre professionnels de santé
17/06/2020 Par Bruno FRATTINI

Madame G., 60 ans, se présente aux urgences, pour une douleur abdominale aiguë et fébrile de l’hypochondre droit. Son médecin traitant, qui l’adresse à ses collègues hospitaliers, suspecte une cholécystite lithiasique.

  • Paramédical

Retour d'expérience : erreur d'identité pour un prélèvement sanguin chez une parturiente
17/06/2020 Par Bruno FRATTINI

Mme S., 37 ans, enceinte au terme de 40 semaines et 2 jours d'aménorrhée, primipare, est admise en salle de naissance d'une maternité pour un début de travail.

  • Paramédical
  • prélèvement sang, erreur

Retour d'expérience : erreur médicamenteuse
17/06/2020 Par La Prévention Médicale

Un jeudi, veille d’un jour férié, 21h00. Mme Z., patiente de 85 ans, est adressée aux urgences par son médecin traitant pour un traumatisme de l’épaule consécutif à une chute à la maison. Elle s’est pris les pieds dans le tapis du salon et est tombée de sa hauteur sur la table basse.

  • Paramédical

Retour d'expérience : erreur de dosage en soins intensifs
17/06/2020 Par La Prévention Médicale

Mme C., 86 ans, est adressée aux urgences d’un établissement de santé pour suspicion d’occlusion intestinale.

  • Paramédical

Retour d’expérience : erreur de programmation en endoscopie
17/06/2020 Par Bruno FRATTINI

M. K, 57 ans, consulte son médecin traitant pour des troubles digestifs perdurant depuis plusieurs semaines.

  • Paramédical