Tous les retours d'expérience

Les erreurs médicamenteuses représentent près du tiers des Événements Indésirables Graves (EIG) liès aux soins en France. Quel que soit le secteur de soins, les prendre en compte, les analyser, et construire les barrières de sécurité reste une démarche de prévention des risques, nécessaire pour garantir une sécurité des soins optimale. Les facteurs ayant contribué à générer cet EIG doivent être partagés avec tous les acteurs de soins pour éviter qu’il ne se répète...

Injection accidentelle de formol lors de la réalisation d’une micro-biopsie sous échographie : l’analyse de cet événement indésirable montre que les interruptions de tâches peuvent avoir des conséquences lourdes pour les malades et pour les professionnels.

Les erreurs médicamenteuses en néonatologie constituent une source d’événements indésirables graves. Elles sont favorisées par la nécessité d’adaptations posologiques parfois complexes, la coexistence de formes pédiatriques et adultes d’un même médicament, ainsi que par un contexte de soins souvent urgent. Les nouveau-nés représentent en outre une population particulièrement vulnérable du fait de leur immaturité physiologique et de la faible marge thérapeutique de nombreux médicaments.

L’interruption de tâche (même justifiée) est l’une des causes prépondérantes dans la genèse des erreurs et des événements indésirables graves liés aux soins. Toute interruption, en particulier d’un processus de contrôle, doit nécessairement faire l’objet de la mise en œuvre de pratiques de fiabilité telle que la minute d’arrêt. Lors du retour à la tâche, il convient de reprendre le processus depuis le début afin d’éviter tout oubli, doublon ou confusion. 

Une patiente est prise en charge afin de bénéficier d'une chirurgie par phacoémulsification et pose d’un implant artificiel sur l'oeil gauche. L’intervention se déroule sans incident particulier. Cependant, alors qu'il rédige le compte-rendu opératoire, le chirurgien constate qu’il a opéré cette patiente du mauvais côté. Découvrez l'analyse de cet événement indésirable qui rappelle notamment l'importance de l'approche systémique dans la sécurité des soins.

Le retour d’expérience suivant décrit un oubli de compresses au bloc opératoire. Une patiente est hospitalisée en chirurgie ambulatoire pour bénéficier d’une conisation du col utérin…

Une check-list sécurité au bloc opératoire bien réalisée permet d’éviter un nombre important d’événements indésirables. Le time out avant incision est la dernière occasion de récupérer les erreurs… Ce temps de communication entre professionnels de santé est indispensable pour garantir le niveau de sécurité attendu pour toute procédure chirurgicale.

La check-list sécurité du patient au bloc opératoire a été rendue exigible en 2010 à travers la procédure de certification des établissements de santé. Et pourtant, l’oubli de corps étranger reste possible…
L’analyse de cet événement indésirable, qualifié d’évitable, montrera que les outils proposés doivent permettre d’obtenir un haut niveau de sécurité chaque fois qu’ils sont utilisés avec rigueur.

Malgré la mise en place de la check-list sécurité au bloc opératoire, on rencontre encore des événements indésirables évitables au sein de ce plateau médico-technique. Dans l’analyse systémique de cet accident, on retiendra plusieurs défaillances collectives montrant une fois encore l’importance du respect des barrières de sécurité.

Tous les points de contrôle attendus pour préparer une intervention chirurgicale sont réputés essentiels pour garantir un niveau de sécurité optimal, et ce, quel que soit le secteur d’activités. Dans ce cas clinique, les conséquences de l’utilisation d’un instrument défectueux seront maîtrisées, mais les risques liés à cette vulnérabilité peuvent être potentiellement graves.