Retour d'expérience : erreur transfusionnelle

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Retour d'expérience : erreur transfusionnelle

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Service des Urgences d’un grand Centre Hospitalier d’Ile de France.

Aux environs de 0h11, Mme A., 86 ans, arrive aux urgences, pour melaena. Dans son examen clinique initial, elle a dans ses antécédents médicaux une maladie coronarienne connue et équilibrée par son traitement.

  • Paramédical
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 17/06/2020

Présentation du contexte

L’examen clinique ne permet pas d’orienter le diagnostic quant à ces saignements, et le médecin 1 des urgences, au vu de l’interrogatoire de la patiente, demande une NFS en urgence, et une première détermination de groupe sanguin.

Le taux d’hémoglobine annoncé par le Laboratoire d’Analyses Médicales de l’Etablissement est de 8,8g/dl. Le groupe sanguin est : O+ C+ E- c+ e+ K- .

L’urgentiste 1 prend alors la décision d’hospitaliser Mme A. en Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (U.H.C.D.), demande une numération de contrôle et une deuxième détermination à 4h00, et prescrit une surveillance clinique des paramètres vitaux toutes les heures.

Vers 05h30 du matin, Mr B., 58 ans, arrive aux Urgences pour une importante épistaxis suite à une intervention ORL. Devant l’importance du saignement, le second médecin urgentiste, en charge des patients plus chirurgicaux, pose des mèches dans la fosse nasale, demande une numération formule sanguine en urgence et vérifie qu’une carte de groupe sanguin est bien valide au sein de l’établissement. L’examen clinique par ailleurs ne présente aucune particularité, et le dossier récupéré dans le service d’ORL ne mentionne aucun antécédent, ni chirurgicaux, ni médicaux.

L’Hémocue annonce une hémoglobine à 7,5, bientôt confirmée par la NFS qui annonce une hémoglobine à 7,8gr/dl. L’hospitalisation du patient en UHCD est alors indiquée.

Le médecin urgentiste 2 décide alors de prescrire une transfusion sanguine, de 2 culots globulaires, dans le cadre d’une urgence relative, puisque le saignement avec le méchage mis en place est largement atténué. La carte de groupe sanguin précise que le patient est de groupe O+ C+ E- c+ e+ K-.

L’infirmier en charge du patient faxe la demande de produits sanguins à l’EFS, et demande au brancardier de récupérer la commande.

Parallèlement, les résultats de la numération formule sanguine de Mme A. reviennent et annoncent une hémoglobine à 8,1gr/dl. Le médecin urgentiste 1 décide une transfusion sanguine de 2 culots globulaires dans le cadre d’une urgence relative.

Le même infirmier en charge de l’UHCD faxe alors cette 2ème demande à l’EFS, et demande également au brancardier d’aller récupérer la commande.

Cet infirmier a alors 2 patients à transfuser de façon concomitante.

Le premier culot de Mme A. est réceptionné, contrôlé, et administré vers 5h30.

Le premier culot de Mr B. est réceptionné, contrôlé et administré vers 5h55.

La procédure institutionnelle, réalisée avec l’EFS, veut que les CGR soient délivrés à l’unité, puisque l’EFS est sur place.

L’infirmier demande au brancardier d’aller chercher le second culot de Mr. B à l’EFS, après un appel téléphonique à l’EFS.

Un troisième culot arrive, est contrôlé, et administré à Mme A. vers 06h45, juste avant les transmissions avec l’équipe de jour, arrivant à 7h00.

L’infirmier de jour, en charge du secteur UHCD, réceptionne un 4ème culot vers 7h25, pour l’administrer à Mme A. part dans le box de la patiente pour le contrôler. Il s’aperçoit alors qu’un culot est en cours d’administration, et se rend compte, en consultant le dossier de soins, qu’il s’agit du 2ème culot administré à la patiente. Devant ce constat, il vérifie les documents transfusionnels du culot en cours d’administration et conclut à une erreur de patients puisque ce culot était distribué pour Mr B.

Cette erreur est heureusement sans conséquence pour la patiente, puisque les 2 patients avaient le même groupe sanguin phénotypé.

L’information a été relayée auprès de l’EFS, qui décide de signaler cet évènement indésirable, pour non respect strict de la procédure transfusionnelle.

Méthodologie et analyse

L’exploitation de la fiche de déclaration d’événement indésirable par le groupe de professionnels chargé de la veille s’est traduite par la décision de rechercher les causes qui ont conduit à cet incident, sans conséquence aucune pour la patiente, les comprendre et trouver éventuellement des actions correctrices à mettre en place. Cette analyse devrait permettre de réévaluer les procédures en lien avec la transfusion sanguine au sein de l’établissement, ceci afin de réajuster si nécessaire.

Une analyse de risque a posteriori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes en lien avec l’erreur transfusionnelle sont explorés.

  • Facteurs contributifs :

Facteur environnemental

Charge de travail très importante pour l’IDE en charge du secteur UHCD, comprenant 10 lits pour 12 patients, et avec surtout 9 patients lourds.

Question est posée de l’adéquation entre charge de travail et effectif paramédical.

Facteur travail en équipe

L’entraide entre professionnels de santé en charge de secteurs différents n’est pas de mise au sein de ce service. L’éloignement des différents secteurs les uns par rapport aux autres peut être une explication à cet état de fait.

Facteur individuel

Défaut du contrôle de concordance à la réception du produit sanguin labile par l’infirmier. Il avait demandé au brancardier de lui ramener le culot de Mr B. et c’est le culot de Mme A. qui a été distribué.
L’IDE du secteur UHCD n’a pas demandé de l’aide au vu de sa charge de travail très lourde.

Infirmier qui n’a pas bénéficié d’une formation de perfectionnement institutionnelle sur la transfusion sanguine.

Facteur institutionnel

Etablissement de Santé qui présente un déficit structurel depuis plusieurs années : les demandes de renfort ne sont pas toujours faciles à mettre en œuvre.

Facteur organisationnel

L’organisation de ce service des Urgences est très sectorisée. Les paramédicaux en charge d’un secteur en début de journée et de nuit restent en poste.

Facteur tâches à effectuer

L’EFS a pu donner un CGR de Mme A. alors qu’il avait été demandé le CGR de Mr B, a priori. L’enquête a posteriori n’a pas pu préciser l’origine de l’erreur : information erronée de l’IDE lors de l’appel téléphonique, mauvaise réception de la part du technicien de laboratoire de l’EFS.

Le contrôle ultime au lit du patient a été réalisé dans les règles. Seule la vérification administrative est déficiente.

Gestion des patients

Comme pour de nombreux services d’Urgences en France, le manque de lits d’aval dans les Etablissements de Santé a un retentissement direct sur les flux de patients. Le contexte clinique des patients ne permet pas le retour à domicile : une période de surveillance est nécessaire.

L’étude de la charge de travail a posteriori montre une charge en soins bien au-dessus de la moyenne habituelle : 165 patients jour sont habituellement accueillis (moyenne annuelle), alors que près de 210 patients se sont présentés pour ces dernières 24h.

  • En résumé :

- Le dimensionnement des équipes paramédicales questionne par rapport à la charge de travail.
- La problématique de l’absence de lits d’aval est relevée, puisque le nombre de patients à l’UHCD est supérieur à sa capacité d’accueil.
- La fréquentation du service des Urgences était très élevée, puisque supérieure à la moyenne du service. Il faut néanmoins préciser que ce niveau d’activité n’est pas rare pour cette structure.
- La charge de travail était incontestablement trop importante en UHCD pour un seul IDE. Ce dernier, polarisé par les patients, n’a pas prévenu de ses difficultés.
- L’éloignement des différents secteurs aux Urgences (UHCD – box consultations médecine – box consultations chirurgie – déchocage) ne permet pas toujours une communication aisée entre professionnels de santé.
- Les procédures en place concernant la transfusion sanguine fonctionnent : il n’a pas été noté de retard particulier à la prise en charge de ces urgences dites relatives.
- Les contrôles pré transfusionnels ont été correctement réalisés, hormis la dernière vérification administrative : réalisée en fin de nuit, par un personnel en surcharge de travail.
- La délivrance des Produits Sanguins Labiles est réalisée après un « GO » téléphonique (les produits sont préparés à partir de la prescription nominative faxée depuis le service).

Les pistes de réflexion et/ou d'amélioration

La problématique de lits d’aval, ayant une incidence directe sur l’accueil des patients en UHCD, est malheureusement une problématique complexe, touchant de nombreux hôpitaux.

En se centrant sur la problématique de cet incident transfusionnel, les actions suivantes ont été proposées :

  • réévaluation de la procédure de distribution : les discussions ont été animées. Il avait été envisagé de créer un bon de distribution, pour obtenir le produit sanguin. Cette proposition reste en réserve pour le moment. Elle complexifierait une procédure déjà lourde. Elle ne sera mise en place que si un autre incident de ce type se reproduit. Une veille sur cette typologie d’événements est donc mise en place.  
  • une place importante est accordée à la sensibilisation des acteurs paramédicaux : - communication large sur cet incident, - formation répétée sur la transfusion sanguine, en mettant un focus particulier sur l’identitovigilance, pour tous les métiers, y compris les brancardiers qui jouent un rôle primordial dans le transport des patients et la réalisation de toutes les courses au service de tous.  
  • une évaluation quotidienne de la charge de travail des secteurs des urgences par les responsables d’équipe (jour/nuit) pour déterminer les renforts et/ou redéploiements nécessaires en adéquation avec les charges de travail.

Conclusion

De façon collective, le choix d’alourdir une procédure déjà complexe n’a pas été fait.

La sensibilisation, la communication et la formation ont été privilégiées, afin de rappeler à tous que nul n’est à l’abri d’une défaillance.

Sans oublier une veille renforcée pour réagir :
- veille sur l’évaluation des charges de travail de secteurs à risques,
- veille sur les déclarations d’incidents, sachant que tous les acteurs de santé sont sollicités pour progresser collectivement.