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Never events, oubli de corps étrangers, mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure
2008 - Prévention des corps étrangers oubliés
20/08/2015Egorova, N., Moskowitz, A., Gelijns, A., Weinberg, A., Curty, J., Rabin-FAstman, B., Kaplan, H., Cooper, M., Fowler, D., Emond, J., Greco, G., Managing the prevention of retained surgical instruments: what is the value of counting, Ann Surg, 2008, 247, 1° 13-18
Résumé
Données de MERS-TH sur les patients ayant eu une Coronary Artery Bypass Graft dans les services de chirurgie cardiaque des hôpitaux publics de NY (2002-04).
153 263 opérations, 1062 différences dans le comptage d’instruments. Taux : 1/7000 opérations, et 1/70 cas de comptage problématique. Sur les 1062, 77% de problèmes finalement réels, et 54% récupérés.
Le comptage a une sensitivité de 77,2%, atteignant 99,2% pour des instruments spécifiques, mais la valeur prédictive est seulement de 1,6%. La durée, l’heure de programmation, et le nombre d’équipes intervenants (infirmiers) sont des facteurs aggravants.
Le coût global est estimé de $932 pour chaque recomptage, et de $24 million/année /USA pour cette seule intervention.
Mon avis
Bon article bien documenté.
