Depuis plusieurs années, la question des effectifs infirmiers occupe une place centrale dans le débat sur la qualité et la sécurité des soins. Qu'il s'agisse des hôpitaux, des établissements médico-sociaux ou des EHPAD, la littérature documente largement les effets délétères du sous-effectif : augmentation de la mortalité, hausse des complications évitables, épuisement professionnel et turnover des soignants.

Dans ce contexte, une étude récente publiée dans Health Affairs apporte un éclairage original. Dean et ses collègues (voir le détail dans la revue de presse) ont examiné les effets de la syndicalisation dans les maisons de retraite américaines entre 2013 et 2021.

L'hypothèse n'allait pas de soi. D'un côté, les syndicats peuvent améliorer les salaires et les conditions de travail, donc favoriser la fidélisation du personnel. De l'autre, l'augmentation du coût du travail pourrait pousser les employeurs à réduire les effectifs et détériorer la qualité des soins.

L'étude montre que l'arrivée d'une représentation syndicale ne modifie pas significativement le volume global des effectifs infirmiers. En revanche, elle modifie leur composition. Les établissements syndiqués utilisent davantage d'infirmiers auxiliaires (Licensed Practical Nurses – des infirmiers sans vraiment d’équivalence en France formés rapidement en 1 an) et légèrement moins d'infirmiers diplômés d'État (Registered Nurses). Autrement dit, il existe un phénomène de substitution entre catégories professionnelles.

Dans une approche strictement quantitative, on pourrait s'attendre à ce que cette diminution relative des personnels les plus qualifiés entraîne une baisse de la qualité. Pourtant, les auteurs n'observent aucun effet négatif détectable sur les indicateurs de qualité étudiés.

Cette observation mérite que l'on s'y arrête. Car elle suggère que la performance d'une organisation de soins ne dépend pas uniquement du nombre d'heures travaillées ou du niveau de qualification théorique des professionnels présents.

Ces résultats de Dean et al doivent être interprétés à la lumière des travaux fondateurs de Linda Aiken et al (2014) publiés dans le Lancet, qui ont montré dans plusieurs pays européens que les ratios infirmiers et le niveau de qualification des équipes sont étroitement associés à la mortalité des patients.

Ce résultat est aussi cohérent avec une littérature plus large montrant que la qualité des soins dépend autant de l'environnement de travail et de la stabilité des équipes que du seul nombre de professionnels présents. Les travaux majeurs de McHugh et al 2011, ou encore ceux de Schlak et al 2021 ont ainsi montré qu'un environnement de travail favorable réduit le burnout et améliore les résultats des patients.

Pour les spécialistes des organisations à risques, ce résultat n'est pas totalement inattendu.

Depuis les travaux d'High Reliability Organizations, puis ceux de Resilience Engineering, on sait que la performance d'un système dépend autant des conditions dans lesquelles les professionnels travaillent que de leurs compétences individuelles.

Un établissement capable de réduire son turnover, de stabiliser ses équipes, de conserver ses savoir-faire locaux et de maintenir un climat social constructif possède souvent des marges de sécurité invisibles dans les statistiques classiques.

L'étude américaine pourrait ainsi illustrer un phénomène fréquemment observé dans d'autres secteurs : améliorer les conditions de travail produit des bénéfices organisationnels qui compensent largement les coûts apparents.

Des équipes plus stables se coordonnent mieux. Elles connaissent davantage leurs résidents. Elles détectent plus précocement les situations à risque. Elles récupèrent plus efficacement les erreurs avant qu'elles ne produisent des dommages.

Ces éléments sont rarement capturés par les indicateurs comptables, mais ils constituent le cœur même de la sécurité réelle.

Les résultats de Dean et al. s'inscrivent dans un mouvement plus large de la recherche.

Aux États-Unis comme en Europe, de nombreux travaux montrent que la qualité des soins est fortement corrélée à plusieurs variables liées au travail :

• stabilité des équipes,
• engagement professionnel,
• perception du soutien managérial,
• autonomie décisionnelle,
• qualité du climat social,
• sentiment d'équité organisationnelle.
   

La pandémie de Covid-19 a d'ailleurs joué le rôle d'un révélateur brutal. Les établissements qui ont traversé la crise avec le moins de difficultés n'étaient pas nécessairement ceux disposant des effectifs les plus abondants mais souvent ceux qui bénéficiaient d'équipes cohésives, expérimentées et capables d'adaptation rapide.

De ce point de vue, les syndicats peuvent être vus non seulement comme des acteurs de négociation salariale, mais aussi comme des mécanismes institutionnels favorisant la parole des professionnels et la remontée des problèmes organisationnels.

La principale leçon n'est probablement pas un plaidoyer pour ou contre la syndicalisation.

Les études montrent juste que les conditions de travail constituent une variable de sécurité à part entière. Les organisations de soins sont des systèmes sociotechniques complexes où la qualité dépend simultanément des ressources, des compétences, du management, du climat social et de la capacité de coopération des équipes.

En ce sens, investir dans le bien-être professionnel n'est pas seulement un objectif social ou éthique. C'est également une politique de sécurité.

Pendant longtemps, les débats sur la qualité des soins ont opposé efficacité économique et protection des professionnels. Les travaux récents suggèrent au contraire que ces deux objectifs peuvent converger davantage qu'on ne le pense.

Crédit photo : ASTIER / BSIP

Pour aller plus loin

Aiken L. H., Sloane D. M., Bruyneel L., Van den Heede K., Griffiths P., Busse R., ... & Sermeus W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries : a retrospective observational study. The lancet, 383(9931), 1824-1830.

Dean A., McCallum J., Venkataramani A. S., Chatterjee P., Coe N. B., & Michaels D. (2026). The Effects Of Labor Unions On Nurse Staffing Ratios And Quality Of Care In US Nursing Homes, 2013–21, Health Affairs, 45(3), 278-284.

McHugh M. D., Kutney-Lee A., Cimiotti J. P., Sloane D. M., & Aiken L. H. (2011). Nurses’ widespread job dissatisfaction, burnout, and frustration with health benefits signal problems for patient care. Health affairs, 30(2), 202-210.

Schlak A. E., Aiken L. H., Chittams J., Poghosyan L., & McHugh M. (2021). Leveraging the work environment to minimize the negative impact of nurse burnout on patient outcomes. International journal of environmental research and public health, 18(2), 610.