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Un examen d’imagerie peut révéler une anomalie grave sans pour autant garantir que celle-ci sera prise en compte à temps. Ce cas clinique illustre comment un défaut de transmission d’un résultat radiologique, associé à l’absence de vérification du résultat par le médecin prescripteur, peut conduire à un retard majeur de diagnostic et de prise en charge. À travers la recherche des causes de cet événement indésirable, cette observation souligne un enjeu essentiel de sécurité des soins : la qualité d’un examen ne suffit pas, encore faut-il que son résultat parvienne au bon professionnel, au bon moment, et qu’une action appropriée en découle.