Mme Z. est une primipare de 40 ans. Elle a accouché, 24 heures plus tôt, par césarienne pour anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) à 7 cm ; il est né un garçon de 3 980 g, Apgar 8/10/10, pH 7,12, lactates 9.

La césarienne s'est compliquée d'une hémorragie du post-partum par atonie utérine : les saignements ont été estimés à 900 cc. La patiente a bénéficié d'une injection d'1 g d'Exacyl* et d'1 g de Ferinject^®, l'hémoglobine per-partum étant à 9,5 g/dl.

La patiente a un projet d'allaitement maternel ; cependant, à la suite de l'hémorragie, elle se sentait trop faible pour allaiter son enfant. L'équipe lui a donc proposé dès J0 de tirer son lait pour stimuler la lactation. L'enfant étant assez endormi et peu enclin à téter au sein durant les premières 24 heures, la patiente tire son lait toutes les 3 heures et le lui donne avec une seringue.

Dans le service, il existe un réfrigérateur dédié pour stocker les biberons de lait maternel tiré. Dès que Mme Z. tire son lait, elle transmet le biberon à l'équipe qui étiquette le prélèvement au nom de la patiente, avec la date et l'heure, puis qui le range au réfrigérateur dans la case correspondant à la chambre de la patiente.

Au milieu de la nuit, Mme Z., trop fatiguée pour utiliser le tire-lait cette fois, sollicite l'auxiliaire puéricultrice (AP) pour qu'elle lui apporte un des biberons stockés durant les 24 heures précédentes : l'AP choisit alors le biberon le plus ancien au réfrigérateur dans la case correspondant à la chambre de Mme Z.

1 heure plus tard, Mme Z. sollicite de nouveau l'équipe car son nouveau-né a encore faim malgré qu'il ait bu toute la quantité contenue dans le biberon donné précédemment (20 ml) : étant donné qu'il s'agit d'un gros bébé, la sage-femme conclut que les 20 ml ne sont pas suffisants et accepte de lui donner une quantité supplémentaire. Elle prend alors un deuxième biberon au réfrigérateur, toujours dans la case correspondant à la chambre de Mme Z., en vérifiant le nom sur l'étiquette.

En chambre, la SF demande à récupérer le premier biberon pour le recyclage : elle lit alors par réflexe l'étiquette collée dessus et s'aperçoit qu'elle ne correspond pas à l'identité de Mme Z. ! Elle ne dit rien à la patiente sur le moment car le prénom correspond, elle se dit que la patiente a peut-être deux noms de famille...

De retour au poste de soins, la SF vérifie le dossier de Mme Z. et confirme qu'il y a bien une erreur d'identité ; cependant, le lait du premier biberon ne correspond à aucun nom de patiente actuellement hospitalisée dans le service. Après recherche, elle constate qu'il s'agit de Mme X. sortie la veille, qui occupait précédemment la chambre de Mme Z.

Elle prévient alors immédiatement le pédiatre de garde qui lui demande de vérifier les sérologies de Mme X., le risque principal étant la transmission virale (VIH, hépatites, CMV) et bactérienne. Fort heureusement, Mme X. présentait des sérologies toutes négatives, le lait tiré datait de la veille juste avant sa sortie, a priori conservé au réfrigérateur immédiatement.

Le pédiatre et la SF expliquent alors à Mme Z. l'erreur qui a été faite : ils essaient de la rassurer sur les sérologies négatives de Mme X. (sans divulguer son identité) et sur le fait que les études ont montré que la transmission d’une infection après une seule ingestion accidentelle de lait maternel "étranger" est extrêmement rare et qu'aucun cas documenté n’a été rapporté dans la littérature scientifique.

Le nouveau-né sera surveillé jusqu'à la fin du séjour pour le risque infectieux (Tensoin, saturation, fréquence cardiaque et respiratoire) et les troubles du transit ; il n'aura aucune séquelle de l'incident.

Une analyse de cet événement indésirable est réalisée à posteriori.
La méthode ALARM est retenue.

Cause immédiate

Administration du lait maternel de la mauvaise patiente à un nouveau-né

Causes profondes

Barrières de défense

• Rappel fait aux équipes sur le fait que l'administration de lait maternel puisse être un acte à risque (liquide biologique).
• Rappel fait aux équipes sur la vérification de l'identité des patients avant tout soin.
• Mise en place d'une vérification du réfrigérateur à chaque prise de garde (auparavant relevé de température uniquement) : élimination des biberons des patientes sorties d'hospitalisation.
• Réflexion sur la possibilité de petits réfrigérateurs individuels pour les chambres de maternité.

Une seule ingestion accidentelle de lait maternel d’une autre mère présente un risque infectieux très faible pour le nourrisson ; cependant le risque zéro n'existant pas, il est compréhensible que cette erreur puisse être choquante pour les parents d'un nouveau-né.

Une fois de plus, l'identitovigilance est au cœur des erreurs évitables : les mesures à mettre en place sont simples et efficaces, mais des rappels réguliers doivent être faits aux équipes de soins.