Le turn-over infernal de l'innovation médicale

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Le turn-over infernal de l'innovation médicale La durée de validité des recommandations médicales ne dépasse plus 5 ans

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L’agence de recommandations anglaise (NICE-National Institute for Health and Care Excellence), équivalent dans cette fonction à notre HAS, a publié un article intéressant sur la vitesse d’obsolescence de ses recommandations de bonnes pratiques.

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 11/08/2015

Le NICE a pour politique Qualité de réévaluer avec une commission scientifique toutes ses recommandations systématiquement à 3 ans après l’émission initiale, puis certaines à 2 ans et d’autres à 4 ans en fonction de la décision de la commission médicale de réévaluation.
La discussion de fond porte sur la pertinence de ce cycle de réévaluation assez coûteux (commission officielle, analyses, etc.).

L’analyse porte sur plus de 135 bonnes pratiques publiées depuis 2002 au NICE, dont 134 bonnes pratiques ont été finalement incluses dans l’étude
86% des recommandations s’avèrent encore valides après un cycle de 3 ans, et la durée de vie moyenne des recommandations s’établit à 60 mois (5 ans).
Taux d’obsolescence : 90% des recommandations sont encore considérées complètement valides à 28 mois, 75% à 41 mois, et seulement 25% à 91 mois.

Les corrections sur une version précédente ont une durée de validité encore plus courte, à 42 mois (et non 62 mois pour les nouveaux standards)
Les auteurs en tirent une série de conséquences très négatives sur l’inadéquation de leur processus de réévaluation des recommandations. Il vaudrait mieux procéder par de très fréquentes mises à jour plutôt que d’attendre des révisions approfondies, trop tardives, trop coûteuses, qui affectent la confiance des médecins dans la période où se sont installées des publications contradictoires non encore prises en compte.

L’article confirme un débat mondial, engagé depuis 2007 avec l’article de Sjohana dans les annals qui parlait déjà d’une durée de vie moyenne de la connaissance médicale de 5,5 ans ; un débat qui touche évidemment aussi la HAS.

Sur un domaine encore plus spécifique ne portant que sur les recommandations les plus sûres, une autre étude, américaine étudie la vitesse d’obsolescence des recommandations de 11 bonnes pratiques thérapeutiques en cardiologie (class1) émises par le collège de cardiologie Américain (fibrillation auriculaire, évaluation cardiaque préop, pacemakers, arrêt cardiaque, pathologie coronarienne, angor chronique, pathologie valvulaire)
Pour mémoire : Class 1 : évidence forte qu’il faut faire. Class 2A : il est raisonnable de faire, Class 2B : cette procédure ou ce traitement pourrait être considéré, Class 3 : il ne faut pas le faire.

L’étude part de la dernière version publiée complète de ces recommandations et remonte sur les versions précédentes N-1 , N-2, etc. et se centrant sur les changements intervenus, leur date, leur motif.

Au total, inclusion de 619 recommandations publiées entre 1998 et 2007 correspondant à une moyenne de 41 recommandations ponctuelles pour chacune des 11 pratiques thérapeutiques considérées. L’intervalle moyen de révision d’une recommandation est de 6 ans.
On voit que ce chiffre de 5 ou 6 ans revient constamment dans la littérature sur la durée de vie de la connaissance médicale, quels que soient l’angle d’étude et le protocole employés.

Sur les 619 recommandations considérées, 495 (82,9%) étaient toujours actives dans la version N+1 ; 57 (9,8%) avaient été réduites ou pire inversées (2) ; 67 avaient disparu des nouvelles versions. Pire, la durée de pertinence des recommandations dépend largement de leur niveau de preuve au départ. Parmi les 448 recommandations de haut niveau de preuve, 9,5% ont été remises en cause dans la période de 10 ans; alors que le pourcentage monte à 12,9% pour les recommandations de grade B, et 16,9% pour les recommandations de grade C

Source :

Alderson L., Alderson P., Tan T. Median life span of a cohort of national institute for health and care excellence clinical guidelines was about 60 months, Journal of Clinical Epidemiology, 67, 1, 52-55

Neuman M., Goldstein J., Cirullo M., Sanford Scharwtz J. Durability of Class 1 American College of Cardiology/American Heart Association Practice Guideline Recommendations, JAMA, 2014, 311 (20) 2092-2100

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