Revue de presse juillet 2017

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Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical: Le lancet qui dédie un article sur la politique de santé du président Macron, la sécurisation et l'accélération des sorties à l'hôpital, les risques associés au changement d'internes ...

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MAJ : 12/07/2017

TRES RARE, un journal médical majeur, le Lancet, dédie un long article à la politique de santé du Président Macron

On y apprend que la santé est un des axes majeurs du nouveau Président, avec une promesse d’être plus à l’écoute des professionnels. Le Lancet pointe que pour la première fois, la santé a été beaucoup plus présente dans la campagne présidentielle Française. Le journal rappelle que le système français était jugé n°1 au monde en 2000 par l’OMS, avec sa couverture universelle, et son mélange public-privé de haut niveau. Le programme Macron ne contient aucune révolution. Il maintient la même idée fondamentale de système solidaire progressant au fil des innovations plutôt que par réforme majeure ; cette logique assure la continuité dans la prévention des inégalités, et l’amélioration continue de l’efficacité. Les dépenses de santé devraient augmenter de 2 à 3% par an pendant le mandat, avec 5 milliards investis dans les hôpitaux, les soins primaires et l’innovation ; parallèlement, 15 milliards seraient économisés pour équilibrer le budget de la sécurité sociale en accélérant les fusions hospitalières régionales, et en promettant une prise en charge à 100% des déficits visuels et auditifs, qui en retour devraient augmenter l’autonomie et prévenir d’autres dépenses bien plus lourdes. Le candidat promet aussi de revenir sur le tiers payant généralisé, de revoir le numérus clausus, de lutter contre les déserts médicaux, et d’exiger un choix plus éclairé des mutuelles par trois devis concurrentiels, et enfin de se préoccuper plus des effets environnementaux sur la santé. L’article se termine en rappelant que le programme dépend maintenant du sort des élections législatives.

Macron’s vision for the French health system, Lancet, Mai 13, 389, 2017

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Et si on prenait le point de vue du ‘patient-client’ et qu’on parlait des services qui lui sont dûs ?

Les Canadiens utilisent depuis longtemps le terme de ‘client’ plutôt que celui de patient ; cette vision tend à s’étendre pour mieux rendre compte des devoirs que le système a vis-à-vis de lui, en premier celui de considérer son point de vue, et de ne pas parler uniquement d’amélioration de la performance et de la sécurité quand on mesure l’intérêt de son inclusion comme co-partenaire. Ce ‘client’ attend du service, de l’équité, de la rapidité et commodité de rendez-vous au bon spécialiste, de l’écoute sur ses problèmes personnels et les logiques de sa communauté d’appartenance. Il apparaît nécessaire d’inclure ces points dans l’évaluation faite par le patient.

Participatory approaches to evaluating integrated care: the vital role for client inclusion and participation Sunderji N, Ion A, Lin E, et al. BMJ Qual Saf Published Online First doi:10.1136/bmjqs-2017-006604

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Sécuriser et accélérer les sorties de jour à l’hôpital

Les sorties en fin d’après-midi plutôt que le matin affectent le flux de patients et des entrées. Ces délais ne sont bénéfiques en rien, ne satisfont pas les patients, et augmentent plutôt le taux d’incidents. Leurs causes combinent le manque de communication entre équipe soignante, le manque d’anticipation dans l’organisation des transports médicaux, et le manque de communication avec les patients et leurs familles. Cette équipe de Denver, Colorado, propose une série d’actions pour remédier au problème : campagne d’information, briefing de début d’après-midi avec les médecins, et tableau de bord internet tenu à jour à midi et accessible à tous des mouvements du service. Le taux de sortie à midi a bougé de 10,4% à 19,7% sur une période de 24 mois.

Patel H., Morduchowicz, Mourad M. Using a Systematic Framework of Interventions to Improve Early Discharge, The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2017; 43:189–196

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28325207

La difficile acceptation d’un coordinateur médical dans un cabinet médical de ville

Les coordinateurs médicaux (care managers) sont de plus en plus considérés comme indispensables à une pratique collective en soins primaires, mais leur acceptation par les professionnels fait parfois débat. Cette étude conduite dans le Michigan utilise un questionnaire web pour évaluer cette acceptabilité auprès de 320 généralistes et 1137 professionnels de santé qui avaient au moins 3 ans de recul sur cette organisation. Un temps dédié plus grand du coordinateur à ce job, une organisation avec une utilisation collective plus fréquente de cette compétence, un contrat du coordinateur co-financé localement par la structure plutôt qu’un contrat étatique aidé, sont les éléments contribuant à l’acceptabilité

Malouin J., Malouin R., Sarinopoulos I., Beisel M., Bechel-Marriot D., Gamble G., Tanner C., First A.,Physician and Staff Acceptance of Care Managers in Primary Care Offices JABFM March–April 2017 Vol. 30 No. 2, 140-5

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Risques associés au changement d’internes

Cette équipe de Caroline du Sud regarde l’effet Juillet correspondant au choix et rotation de service des internes US sur la prise en charge d’infarctus, insuffisance cardiaque, et pneumonies en comparant la durée d’hospitalisation, coût et mortalité entre hôpitaux universitaires et Hôpitaux généraux sans internes.
Le résultat porte sur la base nationale et 544617 patients hospitalisés en juillet 2011, dont 42% hospitalisés en CHU, âge moyen 67,2 ans ; il montre une aggravation de la mortalité des prises en charge des infarctus, et un effet coût et allongement moyen de l’hospitalisation dans les hôpitaux universitaires (0,10, p=.0127) pour les autres diagnostics

Mims J., Porter M., Simpson K., Carek P., The “July Effect”: A Look at July Medical Admissions in Teaching Hospitals JABFM March–April 2017 Vol. 30 No. 2 189-193

Plus de dépenses ne rime pas avec meilleur résultat clinique…

Analyse de 20% des dossiers patients du système Medicare US (gratuit pour les plus de 65 ans) en incluant plus de 1,2 million de patients hospitalisés pour une pathologie générale traitée en service de médecine interne entre 2011 et 2014. Calcul des frais médicaux engagés par les hôpitaux, les médecins et les patients, puis corrélation entre dépenses engagés par le médecin qui les a pris en charge et résultats cliniques, en données ajustées (évaluation des dépenses en 2011-2012 et calcul des résultats objectifs sur les patients en 2013-2014). Les mesures portent sur la mortalité dans les 30 jours après hospitalisation, et le taux de réadmission.
Les variations inter médecins de dépenses, toutes données ajustées, sont plus importantes que les variations inter-hôpitaux (10,5% entre médecins Vs 6,2% entre hôpitaux). Il n’existe aucune association entre le niveau de dépense et les résultats cliniques. Une confirmation de plusieurs résultats déjà acquis dans la littérature.

Tsugawa Y., Jha A., Newhouse J., Zaslavsky A., Jena A. Variation in Physician Spending and Association With Patient Outcome, JAMA Intern Med. 2017;177(5):675-682. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0059 Published online March 13, 2017.

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Eviter le burnout des médecins : des orientations utiles

L’exercice médical est de plus en plus stressant, organisations mouvantes, pressions financières, exigences réglementaires croissantes, surcharge de travail, connaissances techniques changeant trop vite. Le Burnout est la conséquence de ces contraintes. Décrit pour la première fois en 1974, il peut affecter tout professionnel. La première étude nationale US fut conduite en 2011 sur 7288 médecins, 45% d’entre eux présentaient au moins un signe de burnout. Les études récentes montrent les facteurs très contributifs : 33% à peine du temps professionnel est consacré directement au patient, contre 49% dans des tâches administratives ou informatiques support, notamment la gestion du dossier informatique patient. Le burnout est à risque aussi pour le patient ; il associe plus d’erreurs, et une plus grande mortalité des patients hospitalisés, sans doute par un réflexe de protection, une trop grande distance au patient, consciemment ou inconsciemment.
Le diagnostic est maintenant bien établi ; mais que faire ? Au niveau du système, des réformes sont nécessaires, en réduisant la contrainte réglementaire, les trop nombreux documents à remplir pour l’état et les assureurs, et en proposant des outils informatiques bien guidés, simples et économes du temps passé à les gérer. Localement, il est important de créer une institution de travail à l’écoute et aidante, avec une hiérarchie compréhensive et protective. Enfin, personnellement, chaque individu doit aussi mesurer la quantité de travail raisonnable qu’il peut assumer et participer à des activités de prise de groupe, aidant à la prise de conscience de ces limites personnelles.

Schnafelt T., Dyrbye L. West C. Addressing Physician Burnout , The Way Forward , JAMA March 7, 2017 Volume 317, Number 9 901-02

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La téléconsultation : ce n’est pas encore ça, même aux USA

On sait encore peu de chose sur l’usage de la télémédecine en médecine familiale. Un questionnaire sur ces pratiques a été adressé par mail à 4980 généralistes US travaillant en milieu rural et possiblement impliqués dans ce type d’activité ; 1557 ont répondu. Peu se sont encore impliqués dans ce type de consultation. Les questions de coût additionnel d’équipement, de la formation et du remboursement sont au premier rang des obstacles. Les médecins femmes mettent en premier le manque de formation et les hommes, le flou et les difficultés sur la cotation et le remboursement. Les aspects médico-légaux sont surtout cités dans l’exercice de ville, moins en milieu rural. Les auteurs constatent que la levée des barrières citées dépend en grande partie d’une politique active de l’état.

Moore M., Coffman M., Jetty A., Klink K., Petterson S., Bazemore A., Family Physicians Report Considerable Interest in, but Limited Use of, Telehealth Services, JABFM May–June 2017 Vol. 30 No. 3, 320-330

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Effet sexe…biais persistants dans l’évaluation des compétences des internes

Les différences de sexe dans la qualité de l’évaluation de la formation en médecine n’ont jamais été vraiment étudiées, mais le problème prend de l’importance, notamment en matière d’égalité depuis la montée en puissance de la féminisation dans les études médicales.
Ces auteurs de Chicago étudient le parcours d’internes hommes et femmes en multicentrique (8 programmes inclus entre 2013 et 2015). L’étude examine 33456 évaluations des compétences de 359 internes (237 hommes, 122 femmes) par 285 professeurs. La mesure porte sur l’évaluation par observation directe de compétences spécifiques (selon les cursus). Résultats : globalement, il n’y a pas de différence entre sexes sur l’atteinte finale des objectifs, mais dans le détail, l’atteinte des objectifs est jugée systématiquement 12,5% plus rapide chez les hommes, ce qui correspond à 3 à 4 mois de décalage dans la formation dès la 1° année, alors que les notes de départ allaient plutôt dans le sens inverse avec des meilleurs niveaux des internes femmes. L’analyse ne révèle pas non plus un effet sexe de l’évaluateur, ou une quelconque différence/identité entre sexe de l’interne et de l’évaluateur. En l’absence d’autres explications robustes, un tel effet systématique doit donc être clairement associé à un biais culturel et semble se poursuivre pendant toutes les études au détriment des femmes

Dayal A., O’Connor D., Qadri U. BA; Arora V., Comparison of Male vs Female Resident Milestone Evaluations by Faculty During Emergency Medicine Residency Training, JAMA Intern Med. 2017;177(5):651-657. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9616 Published online March 6, 2017. Corrected on April 10, 2017.

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Les sportifs intensifs du week-end ont-ils plus de risques cardio-vasculaires?

Les sportifs qui concentrent toute leur activité le week-end sont appelés en anglais ‘weekend Warriors’, les guerriers du week-end… L’étude évalue leur surexposition possible à ces pathologies cardiaques ou cancérologiques. 11 cohortes anglaises et écossaises de 40 ans ou plus (63591 sujets) participent à l’expérimentation entre 1994 et 2012, avec 8802 morts au total, 2780 de troubles cardiaques, et 2526 de cancer.

Comparée à un groupe inactif, leur prévalence de risque est de 0,60 pour les affections cardiaques (pour 0,72 dans le groupe inactif) et 0,832 pour le cancer (Vs 0,83 pour les inactifs). Le résultat se vérifie aussi pour les sujets qui font régulièrement de l’exercice dans la semaine (et même avec une encore meilleure protection que les we warriors)

Donovan G., Lee M., Hamer M., Stamatakis E. Association of “Weekend Warrior” and Other Leisure Time Physical Activity Patterns With Risks for All-Cause, Cardiovascular Disease, and Cancer Mortalit, JAMA Intern Med. 2017;177(3):335-342.
doi:10.1001/jamainternmed.2016.8014

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