Mme C. 32 ans, 2^e Geste - 2^e Pare, consulte une sage-femme dans un centre de santé pluridisciplinaire pour une pose de DIU au cuivre. 

L'interrogatoire ne montre pas d'antécédents médicaux notables, en dehors d’un accouchement par voie basse 5 mois auparavant. Elle allaite encore de façon partielle et n’a pas repris de contraception hormonale depuis l’accouchement. 

L'examen gynécologique est noté normal, sans mention d'hystérométrie. La pose du DIU est effectuée sans échoguidage, selon la procédure habituelle. La patiente ressent une douleur vive et persistante pendant et après le geste, mais celle-ci est interprétée comme une réaction classique à la pose. La sage-femme vérifie la coupe des fils visibles au niveau du col à la fin du geste. Des antalgiques sont prescrits à Mme C. pour les jours suivants en cas de douleur persistante.

Quinze jours plus tard, Mme C. consulte son médecin traitant pour des douleurs pelviennes continues (EVA 4/10) et des saignements modérés. Une échographie pelvienne est prescrite : elle ne retrouve pas le DIU en position intra-utérine. La radiographie de l’abdomen (ASP) montre le dispositif situé en projection pelvienne latérale gauche, évoquant une perforation utérine avec migration intra-péritonéale.

La patiente est adressée en urgence au service de gynécologie de l’hôpital le plus proche. La coelioscopie exploratrice confirme une perforation du fond utérin postérieur avec migration du DIU dans la cavité abdominale. 

Le DIU est retiré chirurgicalement, les suites opératoires sont simples et les douleurs disparaissent rapidement.

Une analyse a posteriori de cet événement indésirable a été menée à partir du dossier patient, d’un entretien avec la sage-femme concernée et de l’examen du protocole de pose du DIU.

La grille ALARM a été utilisée pour identifier les causes immédiates et profondes.

Conséquences

• Perforation utérine nécessitant une chirurgie sous anesthésie générale.
• Douleurs et stress pour la patiente.

Cause immédiate

• Perforation utérine lors de la pose du DIU, probablement liée à une fragilité utérine post-partum non identifiée et à l’absence de vérification échographique de la position intra-utérine du dispositif.

Causes profondes

Barrières de défense

• Renforcer la formation continue sur la pose de DIU et les spécificités physiologiques du post-partum.
• Standardiser la procédure : obligation d'hystérométrie avant chaque pose, et d’échographie de contrôle dans les situations à risque, voire en systématique.
• Sensibiliser les patientes à la nécessité d’un contrôle échographique ou clinique en cas de douleur persistante après la pose.
• Mettre en place une culture de déclaration systématique des incidents ou douleurs anormales survenues lors des gestes techniques dans le centre de santé.

Les études concernant les perforations utérines dans le contexte de pose de DIU montrent qu'elles ont lieu le plus souvent au moment de la pose (85%).

Qu’elle soit immédiate ou secondaire, elle est rare (souvent inférieure à 0,2 - 0,3%) mais peut avoir des conséquences graves.

Les facteurs de risque communément retrouvés sont :

• l’allaitement en cours,
• un délai inférieur à 6 mois par rapport à l'accouchement,
• une version (anté ou rétro) utérine extrême.
   

L'échographie de contrôle systématique est recommandée par certaines études ; cependant, d'autres s'accordent à dire que ce n'est pas nécessaire si la patiente est asymptomatique, que l’insertion du dispositif s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de longueur attendue.

Dans tous les cas, il est conseillé de proposer une visite de contrôle dans les semaines qui suivent la pose du DIU pour s’assurer entre autres de la visualisation des fils. Les patientes doivent également être informées des symptômes devant les amener à consulter.