Evolution requise des systèmes de santé, Hôpitaux et soins primaires, crises associées

Les inquiétudes concernant l’accès aux soins de santé se sont accrues en France, avec d’un côté une inégalité territoriale grandissante, et d’un autre les honoraires supplémentaires demandés aux patients par les médecins en secteur 2 (qui ont triplé au cours des 20 dernières années).

Les deux causes se combinent car la demande d’honoraires complémentaires est forcément plus facile dans les zones privilégiées, et pousse ainsi financièrement nombre de spécialistes à ne pas s’engager dans les zones moins privilégiées ou plus reculées.

Même si le problème concerne beaucoup de pays, le modèle français de facturation complémentaire, laissé à l’appréciation des spécialistes pourvu qu’il soit appliqué avec "tact et modération" (secteur 2), est à cet égard un très bon modèle d’étude mondial pour apprécier les conséquences de ces pratiques sur l’accès aux soins. Plus de 40 % des spécialistes français seraient concernés. 

L’étude proposée porte sur 4 000 praticiens libéraux dans trois spécialités (ophtalmologie, gynécologie et pédiatrie). Elle utilise un cadre structurel innovant (observation géolocalisée des comportements tarifaires et des accès) et confirme le lien étroit entre facturation complémentaire et densité médicale (plus la densité est grande, plus les dépassements sont fréquents et plus ils sont importants).

L’observation des pratiques sur une ville permet l’analyse du choix des patients, le prix et la gestion de la concurrence. Elle montre que le prix demandé s’aligne largement dans une logique de concurrence constante à la hausse, sans laisser à la Qualité (du service médical rendu) un rôle-clé dans cette logique de concurrence, bien au contraire, puisque la Qualité a tendance à baisser avec la logique de prix à la hausse. 

Les résultats empiriques suggèrent également l'existence potentielle de comportements de surfacturation pas seulement dirigés par la concurrence des prix de leur confrères, en particulier pour les ophtalmologistes et les gynécologues. Pour ces deux spécialités, les prix augmentent à la fois avec l'intensité de la concurrence mesurée par la distance moyenne aux concurrents de contiguïté du premier degré et par la proportion globale de médecins dans leur secteur (hors leur spécialité).

Au bilan, cette étude originale conduite dans un contexte de concentration spatiale croissante des médecins dans les métropoles, met en évidence des mécanismes-clés pour expliquer la hausse continue (et hétérogène) des sur-honoraires en France.