Retour d'expérience : erreur transfusionnelle évitée de justesse

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Retour d'expérience : erreur transfusionnelle évitée de justesse

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Mme N', 34 ans, a été admise en secteur naissance d’une maternité, pour un début de travail qui a commencé 6 heures auparavant.

  • Paramédical
Auteur : Bruno FRATTINI / MAJ : 17/06/2020

Présentation du contexte

Mme N’ arrive à la maternité, et décrit des contractions toutes les 5 minutes depuis près de 2 heures. Elle est accompagnée par une amie, car elle ne parle pas français couramment. La sage-femme, qui l’accueille, procède à un examen, et objective un début de travail avec un col effacé et dilaté à 3 cm. Le terme est évalué à 39 SA + 5.

L’examen du dossier précise que cette parturiente a bénéficié d’un suivi de fin de grossesse depuis le 6° mois, conformément aux procédures de la structure. Les examens cliniques et paracliniques sont présents : résumé clinique des consultations, résultats des échographies, des sérologies et la présence des examens prescrits lors de la consultation du 8° mois (NFS, plaquettes). La présence de la carte de groupe sanguin est vérifiée.

La parturiente est installée en salle de travail et un monitoring surveille le rythme fœtal ; une perfusion est posée avec un prélèvement sanguin réalisé pour une Recherche d’Agglutinines Irrégulières, la dernière datant de plus de 3 jours. Une péridurale à visée analgésique est installée.

Le travail se déroule sans événement particulier à signaler, et la sage-femme installe la parturiente pour l’accouchement près de 5 heures après son arrivée. Après 30 minutes d’efforts expulsifs, l’obstétricien est appelé pour une présentation fœtale, engagée et bloquée en partie moyenne. Après évaluation de la situation, il décide de réaliser une extraction instrumentale (forceps suzor). L’enfant naît quelques minutes plus tard, avec un Apgar à 10. Il est 5h35.

Dans les suites immédiates, un saignement anormal est constaté ; une poche de recueil des saignements est installée, et une révision utérine et un examen sous valves sont réalisés. Ils retrouvent une vacuité utérine, mais une plaie profonde vaginale. La suture de cette plaie est réalisée, non sans difficultés du fait de sa localisation. L’évaluation du saignement montre une perte sanguine de près de 2 litres, confirmée par la Numération précisant un taux d’hémoglobine à 7,5 g / dL ; le bilan d’hémostase restant sans anomalie à corriger.

Le médecin anesthésiste prévenu du saignement, et à l’origine du bilan sanguin, décide avec le gynécologue-obstétricien de proposer une transfusion sanguine à la patiente qui l’accepte. Une première demande de 2 Concentrés de Globules Rouges (C.G.R.) est réalisée, les Produits Sanguins Labiles (P.S.L.) sont distribués par le Laboratoire d’Analyses Médicales (L.A.M.) en charge du dépôt de sang.

L’infirmier anesthésiste qui seconde le MAR est chargé de réaliser cette transfusion sanguine ; il effectue le contrôle ultime, et constate que la concordance attendue des groupes sanguins receveur – donneur n’est pas présente. Ce résultat est confirmé par le médecin anesthésiste. Tous les autres contrôles sont pourtant conformes : identitovigilance, concordance carte de groupe sanguin / et PSL.

Devant le contexte clinique, et la nécessité d’apporter des globules rouges en urgence à la patiente, l’équipe médicale décide de transfuser en O- ; 2 CGR sont transfusés, et un contrôle du groupe sanguin est réalisé. Le résultat montre alors un groupe différent de celui dans le dossier.

Les suites de cette hémorragie de délivrance se sont stabilisées : le saignement s’est arrêté, et la parturiente n’a pas reçu d’autres P.S.L.

Conséquences

Cet incident a eu comme conséquences :

- un retard dans la réalisation de la transfusion sanguine, sans conséquence pour la patiente avec la mise en œuvre d’un mode dégradé protocolé,
- 2 CGR distribués qui n’ont pu être transfusés, et donc détruits,
- un contrôle de groupe sanguin réalisé dans un contexte d’urgence inhabituel,
- donc un surcoût pour l’établissement dans cette prise en charge.

Méthodologie et analyse

Cet incident a été signalé par le Médecin Anesthésiste, par le biais d’une déclaration d’événement indésirable dématérialisée. Le chef de service d’Anesthésie, informé de cet incident a demandé à la gestionnaire de risques de procéder à une analyse de cette situation pour comprendre la génése de cette erreur. Cette dynamique a été soutenue par le chef de service de Gynécologie Obstétrique.

L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre les mécanismes constitutifs de l’événement et éviter que cela ne se reproduise dans l’avenir.

Une analyse de risque a postériori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes constitutives seront recherchés. La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

  • Les facteurs contributifs discutés en équipe :

Facteurs liés aux patients 

La parturiente a été inscrite selon les modalités administratives habituelles de la structure de soins.
C’est sa première grossesse : primipare, primigeste.
Elle a toujours respecté les différentes étapes de surveillance lors du 3° trimestre de la grossesse.
Elle a constitué son dossier et présenté les pièces administratives demandées : carte vitale, carte de groupe sanguin en sa possession, …
Elle ne maîtrise pas la langue française et a toujours été accompagnée par une amie lors de tous ses RDV : cette dernière servait d’interprète.
Il n’y a jamais eu de relations conflictuelles : la patiente était plutôt coopérative.

Facteurs liés aux tâches à accomplir 

La carte de groupe sanguin insérée dans le dossier était valide (deux déterminations réalisées à deux moments différents) et conforme à la réglementation.
Après discussion avec la malade, et après avoir insisté, la patiente et son accompagnatrice ont reconnu avoir donné une fausse identité pour bénéficier d’une prise en charge ; la patiente n’avait pas de couverture sociale. Le dossier a été transmis au service social qui s’est rapproché de la famille pour déterminer les formalités les plus adaptées à réaliser.
Cet élément ayant été mis en évidence, le reste de la procédure de transfusion sanguine s’est déroulé normalement, et conformément aux procédures institutionnelles.

Facteurs liés à l’individu (professionnel impliqué)

Dans la prise en charge de cette parturiente, aucun élément n’a été relevé non conforme.

Facteurs liés à l’équipe 

Les personnes concernées par cet incident sont des professionnels qui travaillent ensemble depuis plusieurs années, et le climat de confiance est instauré.
Les habitudes de travail sont connues de tous, et chacun connaît les compétences de l’autre.
Dans le cadre de cet incident, le travail d’équipe a joué à plein, et les actes de soins attendus dans cette prise en charge ont été optimaux.

Facteurs liés à l’environnement de travail 

Aucune non conformité n’a été mise en évidence :
- les procédures présentes et respectées,
- les matériels étaient disponibles,
- les informations étaient présentes dans le dossier,
- le système d’information est adapté au contexte professionnel,
- les effectifs étaient appropriés,
- la charge de travail était importante, mais supportable par l’équipe présente, …

Facteurs liés à l’organisation et au management 

Les différentes procédures sont connues de tous dans ce secteur de soins habitués à prendre en charge des urgences vitales.

Facteurs liés au contexte institutionnel :

Cet établissement de santé est organisé pour prendre en charge ce type de pathologie.

  • En résumé :

Aucun élément dans cette analyse n’a été retenu comme non conforme.

Les pistes de réflexion et/ou d'amélioration

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels médicaux et paramédicaux à réfléchir néanmoins sur les points suivants :

- communiquer sur le fait que le respect des procédures de soins a permis de détecter un risque vital pour la parturiente,
- féliciter l’ensemble des acteurs de santé pour leur professionnalisme,
- travailler sur la procédure administrative d’inscription, pour mieux détecter les fausses déclarations d’identité, et sensibiliser les patients sur l’importance de l’identitovigilance.

Dans le cas présent, la pièce d’identité présentée pour son inscription n’a pas permis de mettre en évidence cette erreur intentionnelle.

Le groupe de réflexion souhaite aborder cette problématique en Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance pour profiter des retours d’expérience d’autres Etablissements de Santé.

Conclusion

Les barrières de protection mises en place par le biais des procédures de soins ont été testées dans le cadre d’une situation exceptionnelle.
Elles ont montré leur efficacité.

Aucun dysfonctionnement sur la procédure administrative mise en place n’a été mis en évidence. Ce retour d’expérience a permis de s’interroger sur la nécessité de mieux détecter ces situations, sans solution immédiate évidente.

Le contrôle ultime au lit du patient a permis de détecter cette erreur intentionnelle. Ce test n’est à priori pas réalisé dans tous les pays, notamment européens. Il serait intéressant de finaliser cette analyse par une revue d’articles médicaux internationaux pour savoir si de telles situations ont été rencontrées et quelles mesures ont été mises en place pour palier à cette problématique.