Un homme de 36 ans, qui effectuait des travaux de maçonnerie, chute en arrière et s'empale sur une tige en fer dépassant d'un muret. Cette tige pénètre en regard du pli fessier inférieur droit, à quelques centimètres de la marge anale. Il portait un jeans au moment des faits.

Le blessé réussit à se désempaler par ses propres moyens.

Il ne fait pas appel aux pompiers ni au Samu et se présente spontanément aux urgences de la clinique proche du lieu de l’accident.

Il est reçu le soir même par l’urgentiste de garde qui, sous anesthésie locale, constate une plaie de 7 cm, qu’il suture en effectuant plusieurs points de rapprochement.

Le patient quitte le service des urgences avec une prescription de soins locaux et d'antibiotique (Pyostacine^®). Le médecin urgentiste a contacté ses collègues chirurgiens pour connaître la conduite à tenir lors d'une plaie pénétrante par objet souillé mais il n’a pas obtenu de réponse favorable, ni pour la prise en charge chirurgicale du patient, ni pour son transfert.

Il n'y a pas eu d'examen complémentaire demandé en urgence, notamment d'imagerie.

J7 : Le patient est revu par l’urgentiste pour un contrôle clinique. Devant la boiterie du patient, il demande une radiographie du bassin mais aussi une échographie du contenu scrotal en raison d’une tuméfaction de la bourse droite, qui mettra en évidence "un hématome du pôle supérieur droit mesurant 1 x 2 cm". Une poursuite des soins locaux avec traitement anti inflammatoire est préconisée.

J18 : Devant la persistance d'une gêne scrotale et apparition d'une masse à cet endroit, le patient consulte aux Urgences du Centre hospitalier départemental où il est pris en charge par un urologue.

Il est décidé d’opérer pour drainage en urgence d’un abcès de l’aine confirmé par le scanner, mais sans atteinte de l'abdomen, ni du pelvis.

"Reprise de l'incision à l'arrière de la cuisse droite qui ne retrouve pas de liaison avec l'abcès. Il est ensuite procédé à une ouverture sur 6 cm à la jonction entre l'aine et la bourse droite avec libération de poches purulentes. Extraction d’un "textilome" au niveau scrotal droit correspondant à un fragment de jeans du pantalon du patient. Après des lavages abondants à la Bétadine et à l’eau oxygénée, une mèche est mise en place."

Une antibiothérapie postopératoire associant Clindamycine^® et Gentamycine^® est mise en place pendant 48 heures.

J23 : Retour au domicile.

Pendant près de 21 mois, le patient :

• Sera revu 11 fois en consultations pour infection scrotale récidivante.
• Sera repris au bloc opératoire pour "évacuation, au niveau de la plaie, d’un corps étranger qui semble être un morceau de Jeans".
• Aura plusieurs échographies testiculaires.
• Aura de multiples antibiothérapies probabilistes…
   

Au décours de cette prise en charge au Centre hospitalier départemental, le patient a eu des soins locaux prolongés. Se plaignant toujours de douleurs au niveau du scrotum et du périnée et ayant dû procéder à une reconversion professionnelle, il estime avoir eu une mauvaise prise en charge par le médecin urgentiste de la clinique…

Assignation du médecin urgentiste de la Clinique par le patient pour obtenir réparation des préjudices subis.

Pour les experts, chirurgien urologue et microbiologiste…

"(…) L’accident dont a été victime le patient a entraîné une plaie pénétrante très profonde partant du pli fessier inférieur droit avec un empalement jusqu'au niveau de la bourse droite, la tige métallique responsable, potentiellement contaminée, arrachant au passage une partie du jeans du patient avec deux fragments tissulaires qui se logeront en para testiculaire droit.
    
Les soins et actes médicaux prodigués par le médecin urgentiste n'ont pas été consciencieux, ni attentifs, ni diligents et encore moins conformes aux données acquises de la science médicale à l'époque des faits.

Il aurait été préférable de procéder à un lavage antiseptique abondant, puis à une exploration, puis à un drainage. Une exploration chirurgicale était nécessaire et le médecin urgentiste aurait dû imposer le transfert du patient en milieu chirurgical afin de procéder à l'exploration chirurgicale sous anesthésie générale au bloc opératoire. En outre, une fermeture de la plaie était fortement déconseillée.

L'antibiothérapie orale initiale prescrite par le médecin urgentiste n'était pas non plus adaptée. Elle reposait sur la Pyostacine^®. Cet antibiotique cible essentiellement les bactéries telles que les streptocoques et staphylocoques, et certains anaérobies. Dans le cas du patient, l'antibiothérapie aurait dû s'appuyer sur des molécules telles que l'Augmentin^® au spectre plus large en raison de la profondeur de la plaie, de sa localisation, et de sa nature par un objet métallique souillé pour lequel on pouvait craindre une infection polymicrobienne à germes anaérobies et entérobactéries, comme Escherichia coli.

Les drainages d'abcès réalisés ultérieurement au Centre hospitalier ont d'ailleurs révélé la présence de deux entérobactéries : Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae.

Cette antibiothérapie a ensuite été renouvelée plusieurs fois, sans modifier ni la molécule, ni la dose, et sans bilan bactériologique.

Le patient sera revu une semaine plus tard par le médecin urgentiste pour un contrôle clinique.

Devant la boiterie du patient, il demandera une radiographie du bassin mais aussi une échographie du contenu scrotal en raison de la tuméfaction de la bourse droite. Cette échographie mettra en évidence un hématome du pôle supérieur droit mesurant 1 x 2 cm. Une poursuite des soins locaux avec traitement anti inflammatoire a été préconisée. On peut également considérer qu'il y a eu faute à ce moment-là. Le médecin urgentiste aurait dû demander un scanner pour éliminer la présence d'un corps étranger.

En l'absence d'amélioration, le patient consultera aux Urgences du Centre hospitalier où il sera pris en charge par un chirurgien urologue.

Il y sera hospitalisé pour l'incision d'un abcès paratesticulaire droit mais sans exploration profonde, lors de ce premier geste chirurgical, ce qui aurait permis d'extraire l'ensemble des textilomes correspondant à des morceaux du jeans qui sont entrés dans le corps du patient lors de l'empalement pour aller se déposer en para testiculaire droit et se surinfecter secondairement, occasionnant un abcès para testiculaire droit.

Au décours, le patient aura de multiples consultations urologiques au Centre hospitalier pour un abcès qui récidive, en l'absence d'exploration profonde et sans se poser la question sur la possibilité de corps étrangers résiduels qu'il aurait fallu retirer, afin de régler définitivement ce problème infectieux. Ce qui constitue une faute des médecins de cet établissement.

De multiples antibiothérapies probabilistes et inadaptées ont été également instaurées par les médecins du Centre hospitalier tout en laissant le corps étranger infecté en profondeur. Il n'y a jamais eu, à ce titre, de demande d'avis d'un infectiologue.

Actuellement, les séquelles dont se plaint le patient sont imputables au traumatisme initial et ne sont pas la conséquence des fautes de prise en charge médico-chirurgicale, qui ont engendré des complications infectieuses qui ont guéri sans séquelles.

De multiples consultations spécialisées ont été prodiguées dans cet établissement sans envisager rapidement une exploration chirurgicale profonde afin de retirer les corps étrangers, de nombreuses échographies testiculaires ont été demandées alors qu'il aurait été plus opportun de prescrire rapidement un scanner ou une IRM pelvienne, de même, les antibiothérapies probabilistes n'ont pas toujours été justifiées avec de multiples changements de classe thérapeutique sans aucun avis spécialisé (…)."

À partir du rapport des experts, les magistrats jugent, que :

"(…) Quelles qu’aient été les conditions d’accueil du patient aux Urgences de la Clinique le jour de l’accident, le médecin urgentiste aurait pu programmer une exploration chirurgicale de la plaie ou des examens d’imagerie adaptés pour le lendemain, et encore une semaine après lorsqu’il a revu le patient pour un contrôle, d’autant plus que celui-ci présentait déjà des signes d’infection. Là encore, le médecin urgentiste ne peut pas invoquer un avis qui aurait été faussement rassurant de la part du radiologue, alors que le patient présentait des symptômes révélateurs d’une infection profonde et qu’il aurait fallu prescrire un scanner pour pouvoir éliminer l’hypothèse de la présence d’un corps étranger.

Le fait que la présence d’un corps étranger n’ait pas non plus été diagnostiquée par le Centre hospitalier qui a pris en charge le patient secondairement ne démontre pas que le diagnostic aurait été difficile à poser, d’autant plus que les experts ont également critiqué la qualité de ce suivi hospitalier. En revanche, il appartiendra au patient de décider s'il souhaite porter plainte contre le Centre hospitalier devant une prise en charge chirurgicale et médicale non conforme, à l’origine de plusieurs fautes.

Enfin, le médecin urgentiste n’explique pas dans ses conclusions pourquoi sa part de responsabilité devrait être limitée à 30% des dommages subis du fait des manquements qui lui sont imputables et il est constant que les défaillances reprochées au Centre hospitalier dans la prise en charge du patient ne sont pas de nature à limiter sa responsabilité, les manquements fautifs commis par le médecin urgentiste dans la prise en charge initiale du patient étant exclusivement à l’origine des dommages subis par la suite.

Le médecin urgentiste sera en conséquence déclaré entièrement responsable des préjudices subis par le patient du fait des manquements fautifs qui lui sont imputables (…)".

Dans cette observation, le patient avait été victime d’un traumatisme pénétrant.

"(…) Par traumatisme pénétrant, on entend toute pénétration dans l’organisme d’une arme blanche, du projectile d’une arme à feu ou de tout autre corps étranger quelle qu’en soit la nature, suite à une agression ou une tentative d’autolyse, de façon accidentelle ou provoquée, pouvant aussi être associée à d’autres événements pathogènes : chute, accident du travail, accident de la voie publique…

(…) Il y a plusieurs types de localisations des traumatismes pénétrants :

• cérébral,
• thoracique,
• abdominale et pelvienne,
• vertébro-médullaire,
• membres.
   

Avec une gravité initiale minime apparente ou au contraire avec un pronostic vital engagé à très court terme...

(…) En cas de traumatisme pénétrant, le concept du DAMAGE CONTROL signifie de mettre en œuvre toute une série de techniques qui vont permettre de maintenir en vie un patient ayant une ou plusieurs lésions létales. Il comprend classiquement quatre phases :

• Pré chirurgie : comprend la phase préhospitalière et le déchoquage, qui doit  être la plus courte possible, d’autant plus que les lésions sont sévères, quitte à admettre le patient directement en salle d’opération.
• Chirurgie : phase qui a pour objectif de contrôler le saignement et l’éventuelle contamination péritonéale en cas de perforation des organes creux, les gestes à effectuer doivent être simples et temporaires (packing).
• Réanimation : phase de réanimation dont l’objectif est de corriger la coagulation, la volémie, l’acidose, l’hypothermie.
• Chirurgie de réparation définitive, une fois le patient stabilisé et normalisé.
   

Les complications septiques associées sont très fréquentes justifiant une antibioprophylaxie le plus tôt possible…

(…) Que le patient arrive seul ou avec le SMUR, il est en général dirigé vers la SAUV (salle de déchocage au sein du service des urgences) de manière à optimiser l’évaluation…

(…) Si la situation est jugée stable, cela permet la réalisation d’un bilan d’imagerie plus complet, mais également plus long. Le choix entre une exploration au bloc ou au contraire l’abstention et la surveillance intensive est alors facilité…

(…) En cas de traumatisme pénétrant de localisation pelvienne

Le point de pénétration siège habituellement au niveau du périnée, de la région glutéale ou encore inguinale. Il se trouve plus rarement à distance sauf dans le cadre des traumatismes par armes à feu. On leur rapproche aussi les ruptures du bassin survenant au cours de certains traumatismes violents. Dans ce cas, l’ouverture se fait de dedans en dehors s’accompagnant en général de lésions mettant rapidement en jeu le pronostic vital. Heureusement peu fréquents, les traumatismes pénétrants pelvi-périnéaux possèdent un taux de mortalité associé élevé qui s’explique par le cumul des risques hémorragiques et septiques et par de possibles associations lésionnelles. La gravité de la blessure dépend aussi de son mécanisme. La prise en charge médico-chirurgicale doit être multidisciplinaire (…)."¹

Référence

1 - Bouteiller H, Baron P, Castel M et al. Prise en charge des victimes de traumatismes pénétrants.  Urgences Chapitre 91. 2009 : 887-897

Crédit photo : SPL / BSIP