L’organisation de la permanence des soins doit être anticipée, rigoureuse et surtout adaptée au contexte de chaque établissement de santé. Le système de déclaration des événements indésirables peut être un outil efficace pour évaluer et faire évoluer le cas échéant ce process important pour la sécurité des patients.
Madame L., 78 ans, est hospitalisée dans un service de médecine depuis 4 jours, pour altération de l’état général (AEG). Elle présente dans ses antécédents médicaux, une valvulopathie gauche, générant une insuffisance cardiaque.
Vers 22 heures, l’infirmier de nuit est en train de faire son tour de soins de début de nuit. Il est alors appelé par l’aide-soignante qui travaille avec lui, car Madame L. a du mal à respirer.
Il arrive immédiatement dans la chambre de la patiente. Il constate :
Il demande à l’aide-soignante d’appeler le médecin des urgences et d’approcher le chariot d’urgence. Il prend les paramètres vitaux et constate les éléments suivants :
L’aide-soignante revient avec le téléphone sans fil du service, et annonce à son collègue que les urgences ne répondent pas.
Il met alors en œuvre les mesures conservatoires suivantes :
L’équipe paramédicale essaie de rappeler entre temps le service des urgences à deux reprises, sans obtenir de réponse.
Le tableau clinique de la patiente s’aggrave avec une saturation en oxygène qui, après une légère amélioration à 88%, baisse de nouveau pour une valeur de 80-81%.
L’infirmier demande alors à sa collègue de descendre aux urgences, deux étages en dessous, pour aller chercher un médecin urgentiste.
Entre temps, la patiente devient confuse et présente des signes de marbrures. L’infirmier trouve un pouls, mais la saturation en oxygène continue à diminuer = 79%. L’infirmier augmente l’oxygène à 10 litres par minute, et s’assure que la planche à massage cardiaque est bien présente dans la chambre.
Il consulte le dossier de la patiente et retrouve dans les observations médicales qu’elle a fait un épisode d’Œdème Aigu Pulmonaire (OAP) trois jours auparavant, qui avait bien répondu à l’administration de 20 mg de furosémide.
Il décide alors d’administrer la même dose de diurétique, reconnaissant le même tableau clinique… la saturation en oxygène commence à remonter (84%).
Le médecin urgentiste arrive alors cinq minutes plus tard.
Il est mis au courant de la situation, et son constat clinique et paraclinique confirme bien le diagnostic d’OAP.
Il demande également :
Après 15 minutes, les soins prescrits sont réalisés. Les premiers résultats des examens arrivent :
La patiente reprend connaissance et son état clinique s’améliore : sa saturation en oxygène remonte à 92%, la tension artérielle descend à 155/90 mm de Hg.
Un transfert en Unité de Surveillance Continue (U.S.C.) est organisé. Le relais est pris alors par l’équipe soignante de l’U.S.C.
L’équipe paramédicale de médecine exprime alors son très vif mécontentement, car cette attente dans ce contexte d’urgence vitale leur a paru très longue. Après une enquête rapide, il s’est écoulé près de 15 minutes, pendant lesquelles ils ont été seuls confrontés à cette patiente en détresse vitale.
L’IDE en charge du service cette nuit-là a rédigé une déclaration d’événement indésirable qu’il a classée dans la catégorie "grave"…
L’exploitation de cette fiche par le groupe de professionnels chargé de la veille s’est traduite par la décision de rechercher les causes qui ont conduit à cet incident, sans conséquence majeure pour la patiente, les comprendre et trouver éventuellement des actions correctrices à mettre en place pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise.
Une analyse de risques a posteriori est donc réalisée.
Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs qui ont généré l’absence d’une présence médicale nécessaire à la prise en charge de cette urgence vitale sont recherchés. Le contenu de la prise en charge paramédicale et médicale sera également exploré afin d’évaluer la pertinence des actes de soins mis en œuvre.
C’est l’absence de réponse médicale immédiate qui a mis l’IDE en difficulté et qui a potentiellement mis en jeu le pronostic vital de la patiente.
La procédure de prise en charge des urgences vitales a été relue, et les améliorations suivantes ont été apportées :
La permanence médicale a été également revue au vu des données collectées lors de l’analyse de cet EIG et de l’examen plus attentif des indicateurs de fonctionnement du service des urgences. Les pistes de réflexion ont été :
Le président de CME (co-responsable de la sécurité des soins de l’établissement de santé) a soutenu l’association de ces deux mesures et obtenu de la Direction Générale un budget supplémentaire pour améliorer le niveau de présence médicale : avec deux praticiens présents sur place 24h/24, la sécurité s’en est trouvée logiquement renforcée.
Concernant le dimensionnement des équipes paramédicales : le calcul de la charge de travail par service sera initié pour évaluer le déclenchement d’un renfort potentiel :
En partant d’un Événement Indésirable rarement rencontré dans les structures de soins, les actions correctrices ont été d’importance, avec la mobilisation de moyens humains supplémentaires, permettant maintenant, dans cet établissement de santé, d’augmenter le niveau de sécurité des patients.
La revue de la procédure de prise en charge des urgences vitales a été également un élément organisationnel marquant.
Toutes ces actions correctrices bénéficieront d’un suivi pour mesurer si elles sont adaptées.
En partant d’un signalement d’un EI, cette structure de soins a su réagir concrètement à partir de discussions structurantes associant la Direction Générale, la communauté médicale et la communauté paramédicale.