Pertinence, médecine défensive, surdiagnostic, surmédicalisation

On sait que la sur prescription d’examens de tous ordres conduit à des surdiagnostics et des surtraitements qui sont parfois à l’origine de sévères événements indésirables, sans oublier les impacts sur l’environnements d’une surconsommation. C’est évidemment plutôt un problème de pays riche, mais la menace guette aussi les pays émergents. La question devient récurrente et se pose dans les termes de ce qui nourrirait une nouvelle "science de la déprescription" qui s’est formée au fil du temps en analysant la surprescription.

Les origines de la surprescription sont multiples relatives liées à des pressions excessives de toutes les parties, industrielles, médecins sans oublier celles les patients. Pour le moment, comprendre l’origine ne s’est pas associé à réduire l’effet. Les stratégies de déprescriptions ne sont pas encore très effectives.

Une récente étude montre par exemple en Suède que les demandes des patients peu utiles sur le fond mais vues comme sans effet toxique et simples à répondre par le médecin généralistes créent 13 à 14% de surprescription ; pire, les demandes plus complexes et insistantes des patients, mais toujours inutiles sur le fond, qui demandent plus du temps et d’efforts du médecin - sans parler du coût pour le système de santé - augmentent la pratique de surprescription de 18% quand elles sont jugées non nocives (pas forcément utiles) par le généraliste. Inversement, quand le généraliste développe un discours pédagogique et argumenté sur l’inutilité des demandes, la surprescription baisse de 11%.

Les médecins eux-mêmes surprescrivent souvent pour rassurer le patient et se rassurer eux-mêmes pour qu’on ne leur reproche rien.

Globalement, la déprescription effective suppose un réel changement de culture. Dire qu’il faut moins prescrire tel ou tel examen dans une liste remise aux prescripteurs ne suffit pas.

L’effort de changement de culture requiert plusieurs leviers : 

- Reprendre tout le narratif en expliquant que déprescrire n’a pas pour objectif de réduire le coût des soins, mais plutôt de faire le meilleur choix pour ne pas risquer des événements indésirables inutiles, par exemple proposer une arthroscopie à un patient très âgé est sans doute moins pertinent que de l’accompagner par de la physiothérapie, du traitement de la douleur, pour aider à son confort de vie, sans prendre le risque d’un geste à risques. Dans bien des cas, ne pas intervenir est souvent meilleur qu’intervenir.

- Développer un nouveau discours sur la maladie et la santé pour arrêter de nourrir l’idée que la médecine peut résoudre tous nos problèmes, en mettant en sourdine les effets pourtant considérables des conditions de vie choisies ou subies par chacun, et les prédispositions génétiques de chacun.

- Favoriser le besoin d’un apprentissage continu, en changeant nos pratiques au fil du temps avec l’avancée de la science, et pas simplement en accumulant les anciennes tout en utilisant les nouvelles. On devrait aussi s’éviter de se réclamer de la qualité de données locales à faible niveau de preuve et plutôt se concentrer sur l’essentiel : les études comparatives de haut niveau de preuves.

- Revoir l’enseignement et l’éthique en se rappelant les vieux adages "il vaut mieux ne rien faire dans le doute" (in dubio abstine) et "le premier objectif est de ne pas blesser le patient par son propre traitement" (primum non nocere). Ces adages se sont un peu (beaucoup) perdus dans la pratique moderne qui offre une facilité quasi sans limite de consommation médicale pour les jeunes médecins. Le tutorat dans le sens de la modération des prescriptions par les internes à l’hôpital est sans doute un moment clé de l’apprentissage pour ces futurs médecins, à condition qu’on dispose de tuteurs engagés et présents, ce qui renvoie à un autre problème plus général d’effectifs et de disponibilité des anciens pour aider les jeunes.

Évidemment, ces changements ne peuvent pas se limiter aux seuls médecins et prescripteurs de tous ordres. Ils doivent être aussi systémiques. Il faut instaurer "une coalition du vouloir", avec une implication des autorités, des assureurs, avec des indicateurs et des avantages perçus et compris sur leur fond médical (et non économique) à déprescrire.

Cette "coalition du savoir" doit aussi faire partie des fondements de l’enseignement médical, elle concerne les professionnels mais aussi l’éducation thérapeutique des patients. La décision partagée doit devenir mieux éclairée, et sans doute mieux aidée par des relais informatiques modernes rassemblant le savoir utile et actualisé aux médecins et aux patients, en faisant le tri de propos inexacts et de la réalité des dernières recommandations vraiment fondées sur la science.