J1 à 10h36 : Admission aux urgences d’une femme de 42 ans pour une douleur de l'épaule et du bras droits d'apparition brutale avec des douleurs abdominales. Premier épisode de ce type.

Examen clinique à l'entrée : Abdomen douloureux avec défense EVA 9 ; bruits hydro aériques positifs : pas de dyspnée.

Bilan biologique prescrit par le médecin urgentiste 1 : Absence d’insuffisance rénale. Bilan hépatique normal. Lipase normale. Discrète hyperleucocytose (11.400/mm3). Hémoglobine normale. CRP normale. Troponine normale.

14h38 : Scanner abdomino-pelvien avec injection prescrit pour recherche de signe de perforation digestive.

Médecin radiologue 1 : Absence d'anomalie hépato vésiculaire, rénale, splénique, surrénalienne et pancréatique : on ne retrouve pas d'épanchement intra abdominal ou d'adénomégalie lombo-aortique ; absence de masse digestive ; importante stase stercorale colique, sans épaississement pariétal.

15h36 : Lavement.

17h07 : Lavement inefficace.

17h40 : ECG : RAS.

19h30 :  Radio pulmonaire prescrite pour une "scapulalgie droite".

Médecin radiologue 2 : Image thoracique normale.

J2 à 8h43 : FC : 90/min - PA : 114/76 mm Hg - SpO2 : 95%.

10h56 : FC : 82/min - PA : 121/79 mm Hg - SpO2 : 98% - EVA : 6.

10h58 : 1 litre Colopeg^® prescrit.

Conclusion :

• Essai lavement 3 huiles : échec.
• Avis du gastro-entérologue de garde (par téléphone) : Colopeg^®, antalgiques.
• Avis du chirurgien de garde : non sollicité.
• Patiente moins douloureuse, veut rentrer à son domicile.
   

17h42 : Sortie autorisée par le médecin urgentiste 2.

Ordonnance de sortie : Spasfon^® Lyoc 160 mg, 3/jour - Lamaline^® 1 à 2-3 cp /jour si douleurs - Transipeg^® : 2 sachets matin si besoin.

Lors de l’expertise : la patiente déclare qu'au moment de sa sortie, elle avait toujours mal au ventre et qu'elle était ballonnée.

De J2 à J6 : À son domicile, la patiente a des douleurs abdominales importantes sans nausées ni vomissements, du mal à respirer, ne mange pas et ne dort pas.

J6 : Devant la persistance des symptômes, la patiente consulte son médecin traitant qui l’adresse aux urgences du CHU, le jour même.

Hospitalisation au CHU :

• Examen à l'entrée : Douleurs abdominales diffuses ; abdomen météorisé ; nausées ; pas de vomissements.
• TA normale, tachycardie, absence d'hypoxémie (mais fréquence respiratoire à 32/min à l'admission puis 18 et 24). Température normale.
• Évaluation de la douleur passant de 9 à 5.
• Scanner abdomino-pelvien : Syndrome occlusif grêlique mécanique secondaire à une incarcération d'anses grêles volvulées au travers d'un défect diaphragmatique postérieur droit (possible Hernie de Bochdalek) : net défaut de rehaussement des anses grêles incarcérées témoignant d une souffrance ischémique.
   

Décision d'intervention chirurgicale en urgence.

Laparotomie ; réduction du grêle étranglé en intra thoracique ; résection de 70 cm d'iléon nécrosé ; anastomose ; drainage thoracique.

Examen anatomopathologique : Lésions d'infarcissement hémorragique du segment intestinal ; absence de lésion suspecte.

Prélèvements bactériologiques peropératoires : Klebsiella oxytoca, Enterococus faecalis, Streptococcus anginosus, Bacteroides fragilis.

J7 à J9 : Service de réanimation chirurgicale.

J9 à J10 : Unité de Surveillance Continue Chirurgicale.

• Sevrage respiratoire à J1.
• Antibiothérapie par Céfotaxime et Métronidazole puis Augmentin^®.
• Reprise de l'alimentation entérale à J3.
• Le drain thoracique est laissé en place.
   

J10 à J25 : Service de chirurgie digestive avec persistance de pics fébriles avec un syndrome inflammatoire biologique. Modification de l'antibiothérapie par Tazocilline^®.

J26 : Choc septique avec au scanner, une pleurésie droite persistante.

J27 : Thoracotomie droite vidéo assistée ; toilette pleurale, drainage.

Prélèvements bactériologiques peropératoires : Enterococcus faecalis, Pseudomonas luteola, Clostridium sp.

J27 à J35 : Suites opératoires, service de réanimation chirurgicale :

• Antibiothérapie par Ceftazidime et Amoxicilline.
• Extubation à J5.
• Alimentation par la sonde gastrique. 

J35 à J40 : Service de chirurgie digestive :

• Ablation des drains thoracique : J36.
• Reprise progressive du transit et de l'alimentation orale.
• Poursuite des antibiotiques intraveineux jusqu'à la sortie puis relai par Ciflox^® et Amoxicilline.
   

J40 : Sortie : Retour à domicile.

J70 : Consultation chirurgie digestive : Poids : 55 kilos - bon état général - appétit normal - cicatrices propres et solides.

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) par la patiente.

Pour les experts, chirurgien digestif et radiologue  :

La cause du dommage est une pathologie communautaire, occlusion intestinale par incarcération d'anses grêles à travers une hernie diaphragmatique droite congénitale dite hernie de Bochdalek, ayant nécessité une résection d'environ 70 cm d’intestin grêle.

• La hernie de Bochdalek est due à une fusion incomplète du diaphragme dans sa partie postéro latérale.
• Elle se voit essentiellement chez le nouveau-né, beaucoup plus rarement chez l’adulte où sa prévalence est mal connue.
• La majorité des cas peuvent rester asymptomatiques ou se révéler par une complication aiguë respiratoire ou digestive, comme cela a été le cas chez la patiente.
• Le traitement est chirurgical.

En ce qui concerne les professionnels de santé mis en cause :

• Le médecin urgentiste 1 a prescrit le bilan biologique et le scanner. Dans l'observation médicale des urgences, dont l’auteur n'est pas identifié, il est simplement indiqué : "RP : pas de foyer - scanner abdo : RAS hormis stase stercorale".
  
  Une fois l'examen réalisé, le rôle du prescripteur ne se limite pas à la seule lecture du compte rendu. Il se doit de regarder les clichés et d'avoir sa propre interprétation, qu'il peut alors confronter à celle du radiologue en échangeant avec lui.
  
  Il n'y a eu aucun contact entre le médecin urgentiste 1 et le médecin radiologue1, alors même que les images du scanner n'étaient pas normales.
  
  Au total, le comportement du médecin urgentiste 1 n'a pas été conforme.
   
• Le médecin urgentiste 2 a autorisé la sortie de la patiente alors qu'elle avait toujours des douleurs abdominales (EVA à 6 le jour de la sortie) et qu'il n’y avait pas de diagnostic établi, il n'a pas sollicité d'avis chirurgical. La patiente n’avait pas de lettre de liaison pour son médecin traitant ni de consignes écrites sur la conduite à tenir en cas de poursuite ou d'aggravation des symptômes.
  
  Au total, le comportement du médecin urgentiste 2 n’a pas été conforme.
   
• Le médecin radiologue 1 a fait le scanner abdominal qu'il a interprété comme normal en dehors "d'une importante stase stercorale". En fait, le scanner n'était pas normal, avec la présence de plusieurs anses digestives à paroi épaissie dans l'hémi thorax droit.
  
  Le médecin radiologue 1 a déclaré lors de l'expertise qu'il avait évoqué un syndrome de Chilaiditi et non une hernie diaphragmatique droite. Le syndrome de Chilaiditi est une anomalie anatomique bénigne caractérisée par l'interposition d’une partie du côlon entre le foie et la coupole diaphragmatique droite.
  
  La présence de clartés gazeuses d'origine digestive au-dessus de foie devait être mentionnée dans le compte rendu, ce qui n'a pas été le cas.
  
  Au total, le comportement du médecin radiologue 1 n'a pas été conforme.
   
• Le médecin radiologue 2 a réalisé la radio pulmonaire qu'il a interprétée comme étant normale, alors qu'il y avait des images gazeuses d'origine digestive au-dessus du foie, très probablement des anses grêles sur le cliché de profil, et que la coupole diaphragmatique droite n'était pas identifiée avec certitude. Il n'a pas mentionné ces anomalies dans son compte rendu.
  
  Il a évoqué un syndrome de Chilaiditi. Il peut être difficile sur une radio pulmonaire de différencier syndrome de Chilaiditi et hernie diaphragmatique droite, mais la présence de clartés gazeuses d'origine digestive au-dessus de foie devait être mentionnée dans le compte rendu, ce qui n'a pas été le cas.
  
  Au total, le comportement du médecin radiologue 2 n'a pas été conforme.
   

Par ailleurs, l'absence de contact entre les deux médecins radiologues et les médecins urgentistes, (…), alors même qu'il y avait des images anormales sur le scanner et la radio pulmonaire, a été préjudiciable à la prise en charge de la patiente.

En ce qui concerne les équipes médicales et chirurgicales du CHU, l’établissement CHU n'est pas dans la cause, leur comportement a été conforme.

Pour évaluer le pourcentage de la perte de chance subie par la patiente, on ne peut pas établir de lien direct et certain entre le manquement observé, lors de sa prise en charge non conforme aux urgences (…), et l'évolution constatée, qui a nécessité une résection de 70 cm d’intestin grêle et des complications infectieuses pleurales droites ayant nécessité une réintervention chirurgicale.

Un lien indirect est cependant retenu. Il traduit la perte de chance d'éviter l'évolution de la pathologie communautaire vers une ischémie préperforative de l'iléon et une nécrose avec une infection pleurale grave. Au stade initial, il n'y avait pas de signe en faveur d'une ischémie des anses grêles incarcérées dans le thorax.

Cette perte de chance est estimée entre 80 et 90%. Elle est à répartir de la manière suivante : 

• 35% pour le médecin radiologue 1
• 35% pour le médecin radiologue 2
• 15% pour le médecin urgentiste 1
• 15% pour le médecin urgentiste 2 

La CCI se déclare incompétente au motif que le dommage subi par la patiente ne présente pas un seuil de gravité suffisant au sens des dispositions régissant son intervention.

Assignation des 4 médecins devant le tribunal judiciaire par la patiente.

Pour les magistrats :

(…) L’intervention du médecin urgentiste 1 est demeurée relativement courte, sur une période durant laquelle la patiente est restée en observation et s’est vue administrer des lavements, mais sans aggravation particulière de son état de santé. Il a prescrit un scanner abdomino-pelvien dont le compte rendu précis et détaillé n’avait pas de raison de l’alerter, ni de l’inciter à échanger avec le médecin radiologue 1, ni de contrôler à nouveau les images réalisées. Comme le fait observer à juste titre l’intéressé, il est médecin urgentiste, mais n’est spécialiste ni en matière de chirurgie digestive, ni en matière d’imagerie médicale. Partant, il n’avait pas raisonnablement au stade précoce de son intervention et à défaut d’autres éléments alarmants, motifs de remettre en cause la lecture réalisée par médecin spécialisée en radiologie.

Il se déduit de ces observations que le médecin urgentiste 1 a satisfait à l’obligation de moyens lui incombant et n’a pas commis de faute à l’occasion de la prise en charge de la patiente. Les demandes formulées à son encontre doivent en conséquence être rejetées.

À l’inverse, il convient de retenir que le médecin radiologue 1, le médecin radiologue 2 et le médecin urgentiste 2 ont chacun commis une faute ayant participé au dommage subi par la patiente, laquelle a perdu une chance d’éviter la survenue d’une ischémie pré-perforative de l’iléon et une nécrose avec complications à type d’infection pleurale grave.

Les experts ont estimé la perte de chance ainsi subie entre 80 et 90 %, ce qui conduit le tribunal à retenir la moyenne de ces taux.

Dans les rapports entre ces trois professionnels de santé, il convient de prévoir un partage de responsabilité tenant compte de la part prépondérante des fautes commises par les deux radiologues, comme proposé par les experts désignés par la CCI, ce qui conduit à retenir le partage suivant :

• 40% à la charge du médecin radiologue 1
• 40% à la charge du médecin radiologue 2
• 20% à la charge du médecin urgentiste 2 (…)

Le tribunal condamne, in solidum, les 3 médecins mis en cause à indemniser la patiente de ses préjudices, ainsi que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Il existe trois catégories de hernies diaphragmatiques :

• Les hernies congénitales
• Les hernies acquises
• Les hernies post-traumatiques
   

Les hernies congénitales sont dues à des défauts de solidité de la paroi diaphragmatique liés à des "malformations" embryologiques lors du développement (hernie postéro-latérale de Bochdanek ou antérieure de Morgagni). La hernie de Bochdanek est la plus fréquente, surtout connue chez les nouveau-nés. En revanche, elle est rare chez l’adulte mais possible (cas de la patiente).

Les hernies acquises se développent dans des points anatomiques de fragilité (comme les hiatus œsophagien ou aortique ou cave). C’est le cas lors des classiques hernies hiatales.

Les hernies post-traumatiques sont causées par des lésions du diaphragme arrivant lors d’un choc direct ou indirect.

Sur le site de la Prévention Médicale, a été publiée une observation d’occlusion intestinale aiguë liée à une hernie diaphragmatique gauche post traumatique, non-diagnostiquée et ayant entrainé la mort de la patiente par arrêt cardiaque lié à la compression du cœur par la dilation de l’estomac. Là encore, l’absence de communication directe entre l’urgentiste qui avait demandé un scanner abdominal et le radiologue qui avait diagnostiqué une hernie diaphragmatique gauche, a vraisemblablement joué un rôle considérable dans l’absence de diagnostic d’occlusion intestinale aiguë, et le décès de la patiente.