Mme Z. souffre d’une pathologie lombaire depuis près de 10 ans.

Ce parcours de soins complexe commence : la patiente présente un tableau de lombosciatique gauche. Elle est orientée par son médecin traitant auprès d’un neurochirurgien qui lui propose un traitement chirurgical devant l’inefficacité des traitements médicaux. Une cure de hernie discale L5-S1 droite est réalisée.

Dans les suites de cette première intervention chirurgicale, il subsiste un syndrome douloureux résistant aux traitements médicamenteux per os. Elle bénéficie alors d’une seconde intervention pour un canal lombaire étroit.

Le résultat de ce deuxième geste opératoire est modeste. La patiente décrit des douleurs très importantes, ne lui permettant pas d’avoir une vie sociale et familiale habituelle et de reprendre une activité professionnelle.

Devant ce tableau hyperalgique, elle additionne les séjours en secteur de rééducation pour essayer de minimiser les déplacements en fauteuil roulant. Devant une amélioration jugée insuffisante par la malade, elle consulte, sur les conseils de son médecin traitant, un praticien spécialisé dans l’unité d’évaluation et de traitement de la douleur. Le médecin préconise une pompe à morphine intrathécale.

Ce dispositif est installé par un neurochirurgien. Dans les suites immédiates de la pose, elle bénéficie d’une surveillance continue au moment de la mise en route de l’analgésie : cette titration durera près de 6 jours, jusqu’à trouver la dose adaptée aussi bien sur l’intensité de la douleur et que sur le versant physiologique (neurologique et fonction respiratoire). De plus, elle ne présente pas de complications post-installation (rétention urinaire, infection…).

Le retour à domicile peut être programmé en accord avec le médecin traitant. Elle retrouve petit à petit un peu de confort pour sa vie sociale avec une douleur qui deviendra supportable, mais ne peut reprendre sa vie professionnelle.

Dans le cadre de son suivi, elle est revue tous les 2 mois pour faire le point sur l’utilisation de la pompe, mais également pour refaire le plein en morphine. Depuis 2 ans, le médecin spécialisé douleur a proposé l’ajout de perfusions de kétamine, traitement accepté par la patiente et administré en secteur hospitalier dans le cadre d’un séjour ambulatoire.

Dans les suites d’un rendez-vous en unité de prise en charge de la douleur pour le remplissage bimestriel de sa pompe à morphine (le matin à 10 h), elle rentre à son domicile et prépare son repas. Elle constate alors l’apparition de sueurs, de troubles de l’acuité visuelle. Elle s’allonge alors sur son canapé et s’endort. C’est son mari, qui devait ce jour-là déjeuner avec elle, qui la trouve sans connaissance à son arrivée. Ne parvenant pas à la réveiller, il appelle le 15. Le médecin régulateur, au vu de la description de la situation, demande l’intervention d’une ambulance médicalisée pour la prendre en charge.

L’équipe soignante préhospitalière retrouvera la patiente avec un score de Glasgow à 10 (ouverture des yeux à la douleur – réponse verbale jugée incohérente – réaction orientée à la douleur), une fréquence respiratoire à 4-5 par mn, une fréquence cardiaque à 60 bpm, une tension artérielle à 90/60 mm de Hg et une saturation en oxygène à 85%. Le médecin du SAMU évoquera un possible accident vasculaire cérébral (AVC) avec un tableau clinique atypique et décidera un transfert rapide aux urgences du centre hospitalier.

Une oxygénothérapie sera initiée et la malade sera confiée à l’équipe hospitalière.

Aux urgences, Mme Z. est installée en salle de déchoquage, et le praticien en charge de la patiente ne retrouvera pas un tableau clinique en faveur d’un AVC, mais un syndrome opioïde avec un myosis serré. Il demandera tout de même un scanner cérébral en urgence pour écarter définitivement le diagnostic d'AVC. L’examen d’imagerie ne sera pas contributif. Le bilan sanguin retrouvera un tableau d’alcalose respiratoire et hypercapnique.

Le praticien questionnera le mari de la patiente (qui est arrivé dans un deuxième temps) et au vu des éléments de contexte rapportés (pompe à morphine intrathécale et remplissage de la pompe ce même jour) évoque un surdosage en morphine.

L’équipe douleur sera contactée et le praticien spécialisé viendra aux urgences, préconisera un arrêt de la pompe à morphine, et devant la dépression respiratoire, la naloxone sera titrée jusqu’à obtenir une fréquence respiratoire de 10 cycles par minute, craignant une augmentation brutale des effets nociceptifs de sa pathologie rachidienne.

L’explication retenue par les médecins est qu’une infime partie de la préparation a été injectée en dehors de la chambre implantable et qu’il y a eu une diffusion sous cutané de la morphine (pour information, la préparation était dosée à 50mg/ml). 

La patiente sera alors transférée en unité de surveillance continue pour adaptation du traitement morphinique par voie intraveineuse en attendant la remise en route de la pompe qui aura lieu le lendemain.

La patiente sera transférée en unité de médecine interne le 3^e jour, et regagnera son domicile au 7^e jour d’hospitalisation une fois son traitement antalgique rééquilibré.

Cet incident a eu comme conséquences :

• Une prise en charge d’urgence considérée comme vitale par l’équipe médicale.
• Un passage en secteur d’urgences considéré comme évitable par cette famille.
• Un séjour hospitalier de 7 jours, dont une partie en Unité de Surveillance Continue.
• La mise en cause de l’équipe douleur par cette famille, avec une demande d’explications sur la genèse de l’incident.

Le cadre des urgences a signalé cet événement indésirable par le biais du système de déclaration de l’établissement.

Ce signalement est motivé par le fait que l’équipe soignante des urgences s’est trouvée en difficulté pour gérer la pompe à morphine intrathécale : le manque d’informations et de connaissances sur ce concept de soins a été perçu comme un événement porteur de risques pour les patients.

L’analyse de la fiche de déclaration d’événement indésirable grave (EIG) par le groupe de professionnels chargé de la veille a conduit à engager une démarche d’analyse approfondie des causes ayant contribué à la survenue de cet incident. Malgré l’absence de conséquence majeure pour la patiente, le caractère grave de cet incident justifie une analyse systémique visant à identifier les facteurs contributifs, à comprendre les mécanismes ayant conduit à sa survenue et à définir, le cas échéant, des actions correctrices et préventives destinées à réduire le risque de récurrence.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue pour cet événement indésirable.

Cause immédiate

• C’est le mari de la patiente qui a alerté le 15 devant la perte de connaissance de son épouse.

Causes profondes

Barrière de défense

Le partage de l’analyse de l’incident à partir de la méthode ALARM évoque des actions correctrices pour améliorer la sécurité des soins :

1. Sur le défaut d’informations données à la patiente : prendre le temps d’expliquer la nature du soin, les bénéfices attendus, et surtout les complications potentielles inhérentes à la technique. Ces prérequis doivent permettre au patient d’être un acteur de sa prise en charge, surtout dans le cadre d’un traitement chronique, avec une technique invasive. Prendre le temps de s’assurer de la bonne compréhension des éléments transmis semble incontournable dans cette dynamique.
2. Sur l’absence de cartographie de risques pour le secteur douleur : l’établissement de santé n’avait pas mis ce service dans une dynamique de gestion de risques a priori. Cet exercice collectif aurait permis d’identifier la nécessité d’informer le secteur des urgences sur les complications possibles avec ce type de dispositif médical et ainsi de permettre aux professionnels de ces équipes d’être plus réactifs dans leur prise en charge. Il faut néanmoins préciser que cette typologie de complications n’avait jamais été rencontrée jusqu’à la prise en charge de Mme Z.
3. Sur l’absence de formation sur ce type d’équipement : l’établissement va recontacter la société commercialisant ces dispositifs médicaux pour former un maximum de professionnels des urgences, la cible étant de 80 % des effectifs du service.
4. Un rappel informations-formation sera réalisé sur la technique de remplissage du réservoir de la pompe à morphine à destination de l’équipe paramédicale de l’équipe douleur. Il est important de préciser que le point de départ de cet événement indésirable est une erreur technique qu’il convient d’éviter si cet acte de soin est sanctuarisé : respect strict de la technique – aucune interruption de tâche tolérée.
5. Sur la nécessité d’avoir un accès au dossier patient informatisé de l’unité douleur : la Direction des Systèmes d’Information devra proposer un état des lieux de toutes les passerelles manquantes entre les différentes parties du dossier unique au sein de l’établissement et de proposer les actions correctrices nécessaires pour y remédier.

Au final, pas de grandes révolutions, mais des actions correctrices de bon sens, sans grand investissement financier, et sur lesquelles il convient de communiquer pour faire passer la culture de sécurité à travers la pédagogie de l’erreur.

L'analyse de cet événement indésirable grave illustre toute la pertinence d'une approche systémique dans la compréhension des incidents associés aux soins. Si la complication trouve son origine dans une erreur technique lors du remplissage de la pompe intrathécale, l'étude des causes met en évidence l'interaction de nombreux facteurs contributifs : organisation des soins, partage de l'information, formation des professionnels, interfaces entre services et implication du patient.

Cette analyse permet de transformer ce retour d'expérience en une démarche structurée d'amélioration continue. Les actions proposées, essentiellement organisationnelles et pédagogiques, témoignent qu'un renforcement de la sécurité ne repose pas uniquement sur des investissements importants, mais également sur une meilleure anticipation des risques, le développement d'une culture de sécurité partagée et la diffusion des enseignements issus des événements indésirables. 

C'est dans cette capacité à apprendre collectivement de l'expérience que réside l'un des fondements de la qualité et de la sécurité des soins.