- Actualités, revues de presse et événements
- Toutes les actualités
- Check-list au bloc opératoire : le déclin est net, il est urgent de rebondir d’une façon différente
Check-list au bloc opératoire : le déclin est net, il est urgent de rebondir d’une façon différente
La check-list (C/L) de l'OMS est un pilier de la sécurité chirurgicale depuis près de 20 ans : elle est reconnue comme norme obligatoire ou recommandée et adoptée par les hôpitaux du monde entier.
Pourtant, son usage décline au fil du temps. Comment peut-on y remédier ?
Un usage en déclin
L’adoption de la check-list ne s’est pas traduite nécessairement par une utilisation pertinente. Son utilisation, même si elle n’a jamais été au top, a même sérieusement décliné dans de nombreuses régions du monde au fil du temps, et la possibilité d'exploiter pleinement son potentiel s'amenuise.
Cet article rebondit sur un article (résumé dans la revue de presse de juin) de Gebreal et al, (2026) et un commentaire à cet article Kogut et al (2026) sur le déclin de la C/L de sécurité au bloc chirurgical.
L'histoire et les moments clés du déclin
L'évolution de la C/L peut être appréhendée à travers trois phases :
- Une phase d'innovation initiale (2008-2012) caractérisée par un enthousiasme marqué et des preuves solides de son efficacité (Haynes et al 2009), même si dès le départ, cette étude mondiale n’a pas été exempte de reproches méthodologiques.
- Une phase de déploiement à grande échelle (2013-2018) caractérisée par une adoption mondiale rapide et une intensification de son utilisation, ainsi que par une meilleure compréhension des obstacles et des facteurs favorisant l'adoption des listes de vérification (Treadwell et al 2014).
On note toutefois, dès 2014, que les revues de littérature font état d’un résultat très inégal.
Gillepsie et al (2014) constatent que l’on ne sait toujours pas exactement comment la célèbre check-list de sécurité chirurgicale est réalisée concrètement dans l’intimité des salles d’opération, ni en quoi ces modalités de réalisation conditionnent la qualité du travail en équipe des professionnels au bloc et le pronostic du patient. Les auteurs proposent une revue de littérature sur le thème incluant tous les articles publiés sur le sujet depuis 2009.
Ils retiennent 300 articles couvrant au total 7 303 674 d'interventions concernant 2 480 748 de patients. Cette revue de littérature s’avère décevante dans son contenu. Seuls 38% de ces articles font état (plus ou moins) de la façon réelle dont ont été pratiquées les C/L de sécurité au bloc ; beaucoup d’études signalent des différences selon les lieux et personnes dans l’exécution de la C/L (i.e., time out pas respecté, etc.), mais, pour autant, les conclusions vont presque toutes systématiquement en faveur d’un lien positif entre C/L, climat d’équipe et résultats patients ; pour le dire autrement, la plupart de ces études publiées relèvent du "crédo", tout en manquant de qualité méthodologique et de démonstration scientifique du lien précis avec qualité d’exécution de la C/L, résultat patient et qualité du climat d’équipe.
Les très nombreuses évaluations, revues de questions et méta-analyses, réalisées depuis sa mise en place montrent de nombreux manques de conformité (12 à 100% selon les revues), des manques répétitifs (particulièrement le time out mal réalisé).
Les causes en sont bien connues : disponibilité des acteurs dans la salle d’opération, programmes trop denses, des organisations peu favorables, et un modèle unique pour tous sans adaptation aux cas particuliers.
Les accidents observés sur le terrain sont en fait plus en lien avec les contrôles cochés mais non effectués qu’avec les apparentes conformités de la check-list. La mesure de la fidélité de ces apparentes conformités devrait devenir la priorité des approches de sécurisation au bloc.
Mais là s’impose un autre constat : toutes ces revues sont convergentes, égales dans leurs résultats depuis 2010 (Russ, 2011, Borchard, 2012, Bergs 2014, Treadwell, 2014, Tang 2014, Reames, 2015, Wangoo, 2016) - la plupart de ces articles accessibles en résumé dans la revue de question thématique du site de la Prévention médicale - ; pas une seule ne se révèle très enthousiaste sur les résultats : pas de preuve formelle de gain mesurable de sécurité ; seulement une contribution indiscutable à une meilleure communication et coopération entre acteurs du bloc (assez logique au demeurant puisque on a ajouté un temps de communication obligatoire qui n’existait pas).
L’enthousiasme international ne faiblit pas pour autant, car les problèmes constatés ou les déceptions identifiées ne sont pas attribués à l’outil, dont on reconnaît toujours le bénéfice potentiel, mais surtout à la mauvaise pratique du temps d’arrêt et de briefing collectif (time out) censé être la clé de voute du gain de sécurité.
- Une phase de lassitude face à la mise en œuvre (2019-présent) qui se caractérise par une adoption superficielle persistante dans de nombreux contextes, mais dont l'impact est inégal et souvent amoindri.
L'étude de Gebreal et al. (opus cité) met en lumière cette phase récente. Cette étude multinationale menée dans 12 pays aux profils économiques et médicaux très variés (ressources faibles, moyennes et élevées), explore la connaissance C/L, la satisfaction des utilisateurs, les obstacles perçus et les attitudes en matière de sécurité.
Dans cette étude, la connaissance de la C/L parmi les répondants à l'enquête était préoccupante (52,5%), et son adoption encore plus faible. Cette adoption varie considérablement selon le type d'hôpital : elle est la plus élevée dans les centres privés (44,8%) et les hôpitaux universitaires (37,3%), et la plus faible dans les hôpitaux caritatifs (13,1%). Fait intéressant, les résultats de Gebreal montrent aussi que la connaissance de la C/L était la plus élevée dans les pays à faible revenu (76,2%), supérieure à celle des pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (51,1%) et des pays à revenu élevé (20,0%).
Quelles leçons et que faire ?
Les outils comme la check-list sont par nature dynamiques et doivent être constamment adaptés à leurs environnements et contextes. La check-list ne doit pas seulement être adaptée lors de son introduction initiale, mais doit également évoluer lorsque sa mise en œuvre rencontre des difficultés et que l'environnement hospitalier change au fil du temps (Alsadoun et al, 2024).
Les systèmes doivent être prêts à revoir leurs stratégies de mise en œuvre et à mettre à jour l'outil en conséquence ; si la liste de contrôle n'est pas considérée comme un outil vivant, elle risque de perdre l’impact escompté.
Dans de nombreux contextes, les hôpitaux font état d'une excellente utilisation, mais ces rapports, souvent utilisés à des fins administratives, ne reflètent qu'une conformité superficielle : la liste de vérification est remplie, mais souvent partiellement ou machinalement. Pour le dire autrement, dans de nombreux contextes, la check-list est passée d'un outil de sécurité collaboratif à une simple formalité administrative, un exercice de validation plutôt qu'un catalyseur de communication et de responsabilité partagée.
Les études les plus récentes pointent un peu de façon désespérée ce recul constant dans la pratique, et recommandent la nécessité urgente d’en revoir le contenu et l’usage. Elles plaident pour que les personnels médicaux concernés se la réapproprient dans leur propre hôpital, clinique, avec son propre contexte de personnel et de contraintes, se la mettent à leur main quitte à la simplifier ou à la "tordre" dans son protocole d’usage, mais en tout cas en dépassant un usage qui est devenu largement une simple validation administrative d’une coquille vide (de sens).
C’est un peu l’esprit de l’évolution des consignes d’usage de la check-list prôné par la HAS (Cabarrot et al, 2024). La HAS considère toujours comme non négociable la vérification croisée des informations essentielles avant, pendant et après toute intervention, mais elle laisse désormais toute latitude (et responsabilité) aux sociétés savantes et aux équipes de soin pour y parvenir.
Espérons que l’outil va retrouver son sens premier de servir la sécurité, surtout dans la conviction à l’utiliser, même si c’est au prix d’une apparente distance et moindre conformité à une façon unique d’en pratiquer l’usage.